Porównanie remifentanylu jako jedynego środka lub w połączeniu z midazolamem w porównaniu z fentanylem/midazolamem podczas sedacji do kolonoskopii

Prospektywne randomizowane badanie porównawcze mające na celu ocenę stosowania remifentanylu jako jedynego środka lub w połączeniu z midazolamem w porównaniu z fentanylem/midazolamem podczas sedacji do kolonoskopii.

Tło:

Audyty doświadczeń pacjentów oraz badania nad poprawą jakości kolonoskopii wykazały, że wzmożone podawanie sedacji skutkuje długotrwałą poprawą wskaźników jakości kolonoskopii. Jednak głęboka sedacja w warunkach ambulatoryjnych NORA wiąże się ze zwiększonym ryzykiem związanym z sedacją i zwiększa koszty dla świadczeniodawców. Sedacja może opóźnić wypisanie pacjentów lub spowodować wypisanie pacjentów z wczesnymi zaburzeniami funkcji poznawczych, które są przeciwwskazaniem do złożonych czynności życia codziennego. Wciąż trwają poszukiwania idealnego leku, który zapewnia optymalne warunki działania przy minimalnych pooperacyjnych zaburzeniach funkcji poznawczych.

Remifentanyl jest ultrakrótkim, bardzo silnym narkotykiem, który jest eliminowany przez esterazy osoczowe i tkankowe. Ostatnio obserwuje się zainteresowanie stosowaniem remifentanylu w urządzeniach endoskopowych, ponieważ może on mieć przewagę nad innymi lekami ze względu na głębokie działanie przeciwbólowe, szybki początek i koniec działania oraz szybkie dostosowywanie dawki do indywidualnych wymagań pacjenta i przerywany ból podczas kolonoskopii. Istnieje kilka badań, które sugerują, że analgosedacja (intensywne uśmierzanie bólu bez utraty przytomności) osiągalna za pomocą remifentanylu jest ważną alternatywą dla obecnych technik sedoanalgezji stosowanych do sedacji kolonoskopowej.

Firma Ackcaboy ZN przeprowadziła prospektywne badanie z randomizacją w celu sprawdzenia hipotezy, że ciągły wlew małej dawki remifentanylu (0,05 mcg/kg/min) w postaci ciągłego i bolusowego wstrzyknięcia w połączeniu z 2 mg midazolamu może zapewnić skuteczną analgezję, uspokojenie, amnezję, komfort pacjenta i stabilny profil powrotu do zdrowia bez depresji oddechowej w porównaniu z infuzją propofolu podczas kolonoskopii.

Zgodnie z hipotezą Moermana: „Jeśli ból jest kluczowym punktem, dlaczego potrzebujemy sedacji?”, zbadano zastosowanie remifentanylu jako jedynego środka do kolonoskopii i porównano z uspokajającym schematem midazolamu i petydyny. Stwierdzono, że remifentanyl zapewnia wystarczające uśmierzenie bólu z lepszą stabilnością hemodynamiczną, mniejszą depresją oddechową oraz znacznie szybszym powrotem do zdrowia i wypisem ze szpitala niż umiarkowana sedacja za pomocą midazolamu i petydyny. Techniki midazolamowo-fentanylowe i midazolamowo-remifentanylowe porównano z endoskopową cholangio-pankreatografią wsteczną, innym bolesnym zabiegiem endoskopowym, i zaobserwowano wyraźną przewagę w grupie midazolamowo-remifentanylowej pod względem poziomu sedacji i zadowolenia pacjentów. Stosowanie remifentanylu nie jest jednak powszechne i jest stosowane wyłącznie przez anestezjologów.

Istnieje możliwość przeprowadzenia dalszych badań w celu ustalenia, czy istnieje rzeczywista rzeczywista korzyść ze stosowania remifentanylu jako jedynego środka lub w połączeniu z midazolamem w porównaniu ze standardową techniką midazolamu/fentanylu stosowaną w jednostkach endoskopowych.

To kontrolowane, randomizowane badanie kliniczne ma na celu ocenę, czy sam remifentanyl jako jedyny środek lub w połączeniu z midazolamem zapewnia bezpieczną i skuteczną sedację podczas kolonoskopii w porównaniu z obecną techniką midazolamu i fentanylu stosowaną przez większość endoskopistów.

1. Przedstawienie problemu Kolonoskopia jest sprawdzoną metodą skriningu w kierunku raka jelita grubego i często jest postrzegana jako bolesna procedura. Są to najczęściej wykonywane zabiegi endoskopowe. Jednak motywowanie pacjentów do udziału w kolonoskopii przesiewowej nadal stanowi wyzwanie, ponieważ wiąże się z dużym niepokojem i bólem. Dodatkowo pacjenci skarżą się na zakłócenie normalnej aktywności przez preparaty jelitowe oraz efekt kaca w wyniku sedacji i potrzeby towarzystwa po zabiegu. Protokół sedacji wykonują sami endoskopiści z pielęgniarką monitorującą przypadek. Ratunek przed skrajną sedacją lub pobudzeniem nie jest rzadkością. Idealna sedacja powinna być silna i łatwa do miareczkowania, odpowiednia i bezpieczna dla bolesnego zabiegu, a jednocześnie zapewniać szybki powrót do zdrowia przed wczesnym wypisem, ponieważ procedury te są zwykle wykonywane w warunkach ambulatoryjnych.

Remifentanyl jest stosunkowo nowym lekiem, który z pewnymi zaletami jest stosowany w gabinetach endoskopowych. Istnieje możliwość przeprowadzenia dalszych badań w celu ustalenia, czy istnieje rzeczywista korzyść ze stosowania remifentanylu jako jedynego środka lub w połączeniu z midazolamem w porównaniu ze standardową techniką midazolamu/fentanylu.

Znaczenie problemu

Kolonoskopia jest jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów ambulatoryjnych w diagnostyce i leczeniu schorzeń dolnego odcinka przewodu pokarmowego, zwykle wykonywanym w warunkach ambulatoryjnych w umiarkowanej sedacji. Ponieważ ból i reakcje wazowagalne są częste podczas zabiegu, konieczne jest podanie środków uspokajających i przeciwbólowych. Techniki sedacji muszą gwarantować komfort i bezpieczeństwo pacjentów, a jednocześnie umożliwiać szybką rotację pacjentów. Idealnym rozwiązaniem byłby środek znieczulający o szybkim początku i zakończeniu działania oraz wygodnym miareczkowaniu głębokości środka znieczulającego/przeciwbólowego, a także szybkiej regeneracji umożliwiającej jak najszybsze wypisanie z oddziału endoskopii.

Ostatnio obserwuje się zainteresowanie stosowaniem remifentanylu w urządzeniach endoskopowych, ponieważ może on mieć przewagę nad innymi lekami ze względu na głębokie działanie przeciwbólowe, szybki początek i koniec działania oraz szybkie dostosowywanie dawki do indywidualnych wymagań pacjenta i przerywany ból podczas kolonoskopii. W kilku badaniach wstępnych stwierdzono, że remifentanyl zapewnia wystarczające uśmierzenie bólu z lepszą stabilnością hemodynamiczną, mniejszą depresją oddechową oraz znacznie szybszym powrotem do zdrowia i wypisem ze szpitala niż umiarkowana sedacja.

Cele badania:

Cel ogólny:

Badanie ma na celu zbadanie, czy sam remifentanyl jako jedyny środek lub w połączeniu z midazolamem zapewnia bezpieczną i skuteczną sedację do kolonoskopii w porównaniu z obecną techniką endoskopii z użyciem midazolamu i fentanylu.

Cel szczegółowy:

• Niezależnie od tego, czy remifentanyl jako jedyny środek był skuteczny i bezpieczny w kolonoskopii, czy też w połączeniu z midazolamem dawało jakiekolwiek korzyści w porównaniu z techniką stosowaną wyłącznie z remifentanylem lub standardową techniką midazolamu i fentanylu.
• Skuteczność będzie oceniana na podstawie liczby pacjentów, którzy skarżyli się na ból podczas zabiegu, liczby pacjentów, którzy stracili współpracę podczas zabiegu i musieli otrzymać Propofol w celu przekształcenia go w środek do znieczulenia ogólnego.
• Bezpieczeństwo będzie oceniane na podstawie wszelkich znaczących zmian hemodynamicznych lub oddechowych oraz zmian poziomu sedacji w różnych grupach badawczych.
• Korzyści ze skrócenia czasu rekonwalescencji zostaną odnotowane od czasu do pełnego wyzdrowienia po zabiegu sedacji.
• Wynik zadowolenia pacjenta i endoskopisty zostanie zarejestrowany, aby zobaczyć różnice w trzech grupach.

Metoda:

Po zatwierdzeniu przez Komisję Etyki do badania zostanie włączonych 90 pacjentów poddawanych kolonoskopii w warunkach umiarkowanej sedacji w warunkach ambulatoryjnych w szpitalu Awali, którzy spełniają kryteria włączenia/wyłączenia. Świadoma zgoda zostanie podjęta przed operacją i zostaną losowo przydzieleni do trzech grup w następujący sposób:

Grupa 1 - Pacjenci otrzymają Midazolam i Fentanyl.

Grupa 2 - Pacjenci otrzymają Midazolam i Remifentanyl

Grupa 3 - Pacjenci będą otrzymywać Remifentanyl jako jedyny lek

Osoby badane: Kryteria włączenia i wyłączenia osób badanych.

Projekt: Prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne

Wielkość próby: do badania zostanie wybranych 90 pacjentów, którzy zostaną losowo podzieleni na trzy grupy po 30 osób w każdej.

Technika pobierania próbek: Wszyscy pacjenci, którzy mają zostać poddani kolonoskopii w warunkach umiarkowanej sedacji, którzy spełniają kryteria włączenia i wyłączenia i którzy wyrażą świadomą zgodę na udział w grupie badawczej, zostaną losowo podzieleni na trzy grupy po 30 osób w każdej.

Randomizacja zostanie przeprowadzona poprzez wykonanie identycznie złożonych pasków z trzech grup i losowe pobranie wycinka przed operacją rano w dniu zabiegu dla każdego pacjenta.

Ramy czasowe badania. Badanie zostanie przeprowadzone prospektywnie po zatwierdzeniu przez Komisję Etyki i zarejestrowaniu go jako Prospektywne Badanie Kliniczne w Rejestrze

Metody gromadzenia danych, stosowane instrumenty i pomiary: Proszę opisać instrumenty, które mają być użyte do gromadzenia danych (kwestionariusz, formularz zapisu obserwacji itp.)

Protokół badania:

Pacjenci poddawani planowej kolonoskopii, którzy spełniają kryteria włączenia, zostaną losowo przydzieleni do 3 grup po wyrażeniu świadomej zgody. Wszystkie kolonoskopie będą wykonywane przez dwóch endoskopistów ze szpitala Awali, którzy wydają się pracować w bardzo podobny sposób w przypadku endoskopii okrężnicy.

Po przybyciu na salę endoskopii zostanie zapewniony dostęp dożylny. Dodatkowy tlen 3 l/min będzie podawany zarówno przez nozdrza, jak i usta przez specjalnie zaprojektowaną maskę, która może monitorować końcowo-wydechowy poziom CO2. Zanotowane zostaną podstawowe wartości nieinwazyjnego ciśnienia krwi (NIBP), obwodowego nasycenia tlenem (SpO2), częstości akcji serca (HR), częstości oddechów (RR) i końcowo-wydechowego poziomu CO2 (ETCO2).

Dwie minuty przed zabiegiem kolonoskopii w grupie 1 należy podać dożylnie bolus midazolamu 0,03 mg/kg i 1,5 mikrograma/kg fentanylu w ciągu 60 sekund. Dożylnie 0,5 mg midazolamu można podawać co dwie minuty, aż do uzyskania wystarczającej sedacji ( śpiący, ale budzący się na wezwanie). Kolonoskopia może rozpocząć się w tym punkcie końcowym. Zwiększone dawki fentanylu o 0,5 mcg/kg zostaną podane, jeśli pacjent skarży się na ból, co można powtarzać co 5 minut, jeśli występuje uporczywy ból. Pacjent z grupy 2. Docelowo kontrolowany wlew remifentanylu do 3,0 ng/ml zostanie rozpoczęty 2 minuty przed zabiegiem. Następnie pacjentowi będą podawane te same dawki midazolamu w odstępach co 0,5 mg, aż do uzyskania wystarczającej sedacji (śpiącej, ale budzącej się na polecenie słowne). Podczas kolonoskopii dawkę remifentanylu można było zwiększyć o 0,5 ng/ml, jeśli pacjent skarżył się na ból do 4,0 ng/ml. Pacjent z grupy 3 otrzyma tylko Remifentanyl w takich samych dawkach jak w grupie 2. W trakcie zabiegu ból jest nadmierny i utrzymuje się pomimo zwiększania odpowiednich dawek zgodnie z zaleceniami w każdej grupie lub powoduje utratę współpracy pacjenta i przeszkadza podczas wykonywania zabiegu pacjentom zostanie podana dawka nasenna Inj Propofolu i zapewniona zostanie dalsza opieka anestezjologiczna w razie potrzeby.

Parametry hemodynamiczne (NIBP, HR), RR, SPO2, Sedation Scare (Ramsay) i ETCO2 będą mierzone 1 i 3 min po podaniu leku, a następnie co 5 min do końca zabiegu. Po zabiegu pacjenci zostaną przeniesieni do rekonwalescencji i nadal będą mierzone te same parametry co 5 min aż do wypisu z 30 min pobytu na sali pooperacyjnej. Ocena bólu zostanie przeprowadzona za pomocą wizualnej analogowej oceny bólu (VAS) (ból od 0 do minimum do 100 mm do maksimum) tuż po przejściu przez sondę, w trakcie badania, tuż po zakończeniu kolonoskopii i przy wypisie z oddziału rekonwalescencji.

Całkowita ilość spożytego leku, czas trwania kolonoskopii, częstość występowania działań niepożądanych (desaturacja).

Zadowolenie pacjenta zostanie odnotowane w momencie wypisu z oddziału

Podstawowe miary wyniku:

• Czas rekonwalescencji Pacjent zostanie uznany za wyleczonego, jeśli i kiedy osiągnie 10 punktów w skali Aldrete. Punktacja Aldrete będzie wykonywana co 5 minut po zakończeniu kolonoskopii do 30 minut lub do uzyskania wyniku Aldrete 10/10.

Wynik Aldrete'a

• Oddychanie: Zdolność do głębokiego wdechu i kaszlu = 2, Duszność/płytki oddech = 1, Bezdech = 0
• Nasycenie O2: Utrzymuje > 92% powietrza w pomieszczeniu = 2, Wymaga inhalacji O2, aby utrzymać nasycenie O2 > 90% = 1, Nasycenie O2 < 90% nawet przy dodatkowym tlenie = 0
• Świadomość: Całkowicie rozbudzony = 2, Pobudliwy na wezwanie = 1, Brak odpowiedzi = 0
• Krążenie: BP +/- 20 mm Hg preop =2, BP +/- 20-50 mm Hg preop =1, BP +/- 50 mm Hg preop =0
• Aktywność: Możliwość poruszania 4 kończynami = 2, Możliwość poruszania 2 kończynami = 1, Możliwość poruszania 0 kończynami 0
• Zakłada się, że uczestnicy odczuwają częsty ból podczas i po kolonoskopii. • Dźwięk „Ah” pacjenta podczas odczuwania bólu podczas kolonoskopii byłby traktowany jako miara: jeśli pacjent wyda „Ah” > 6 razy, zakładano, że pacjent odczuwa częsty ból. Zostanie oceniony jako 0 brak bólu, 1 jeśli skarży się na ból lub 2, jeśli powie Ach lub skarży się na ból często, czyli więcej niż 6 razy.
• Ocena dystresu pacjenta co 5 min do końca kolonoskopii. Dystres pacjentów jako minimalny, łagodny umiarkowany lub ciężki dystres.
• Liczba pacjentów w każdej grupie, którzy musieli otrzymać propofol z powodu utraty współpracy

Miary wyników drugorzędnych:

• Zadowolenie endoskopisty. Ramy czasowe: 5 minut po kolonoskopii. Zadowolenie endoskopisty po kolonoskopii w wizualnej skali analogowej 100 mm
• Częstość przypominania sobie pacjenta. Przebadany po kolonoskopii przed wypisem ze szpitala. Odnotowana zostanie liczba pacjentów, którzy przypomnieli sobie instrukcje i wyjaśnienia udzielone podczas kolonoskopii oraz czy były jakieś nieprzyjemności związane z przypomnieniem lub przypomnieniem.
• Zadowolenie pacjenta. Zostanie przebadany w skali numerycznej od 0 (całkowicie niezadowolony) do 10 (w pełni zadowolony) w momencie wypisu ze szpitala.
• Działania niepożądane odnotowane w każdej grupie, na przykład nadmierna sedacja, nudności, wymioty, świąd, depresja oddechowa lub bezdech.

Dane zostaną przeanalizowane statystycznie, aby dojść do wniosku, czy remifentanyl jako jedyny środek był skuteczny w kolonoskopii, czy też w połączeniu z midazolamem oferował jakiekolwiek korzyści w stosunku do jedynej techniki remifentanylu lub standardowej techniki midazolamu-fentanylu.

Implikacje wyników badania dla zdrowia populacji i polityki systemu opieki zdrowotnej w szpitalu Awali i Bahrajnie: