Diagnostisk undersökning och förutsägelse av chock (DiPS)

Patienter kommer ofta till akutmottagningar (ED) med kritisk sjukdom och skada. Chock är en livshotande nödsituation, som kräver akut och snabb bedömning, diagnos och behandling, och kan klassificeras i distributiv-septisk (62 %), distributiv-icke-septisk (4 %), hypovolemisk (16 %), kardiogen ( 16 %) och obstruktiv (2 %). Sepsis är den vanligaste orsaken till dödsfall på sjukhus, och cirka 80 % av dessa patienter läggs in via akuten. Hos kinesiska patienter som går på akutmottagning i Hong Kong har vi tidigare härlett och validerat en enkel, a priori, pragmatisk, kvantitativ metod för att känna igen och klassificera chock - Li's Practical Shock (LiPS) verktyg. Denna metod har validerats mot intensivvårdsinläggning och tidig dödlighet. Den härleddes dock i en enda population i ett enda centrum och kräver ytterligare validering och förfinad i andra miljöer. Dessutom subklassificerar den inte patienter utöver "normal, kall och varm chock", vägleder inte nästa steg i behandlingen och bedömningen av periferin är mycket subjektiv.

Att utvärdera den verkliga underliggande patientens hemodynamik såsom hjärtminutvolym, hjärtkraft och perifert tryck ger viktiga ledtrådar till sjukdomens dolda allvar och är en guide till bättre hantering. Få akutmottagningar i världen bedömer sådan hemodynamik. Efter att ha utvärderat ett hemodynamiskt protokoll kunde ett center i Australien minska sin dödlighet för septisk chock efter 30 dagar från 38 % till 7 %. Vi skulle vilja utvärdera om samma sak skulle inträffa om det tillämpades på ED:er i Wales. Men innan vi kan göra det måste vi stärka vår förståelse av hemodynamik och av relevanta protokoll och icke-invasiva enheter som hjälper oss att skaffa sådan information.

Det finns många obesvarade frågor som:

• Förutsäger Uscom-härledda hemodynamiska variabler mätta i ED patienter som löper hög risk för dödsfall, inläggning på intensivvårdsavdelning och har chock?
• Förutsäger en förfinad LiPS-definition bättre dödlighet och intensivvårdsinläggning?
• Förutsäger avancerade hemodynamiska prediktorer och/eller raffinerad LiPS bättre än erfarna läkare förekomst och klassificering av patienter med chock, dödlighet och intensivvårdsinläggning?

Denna studie kommer att besvara två huvudfrågor:

1. Vad är sannolikheten att en patient får chock?
2. Vilken typ av chock har patienten?

Vi föreslår:

1. För att undersöka om avancerade hemodynamiska variabler med USCOM förutsäger 7-dagars mortalitet och intensivvårdsinläggning.
2. För att undersöka om avancerade hemodynamiska variabler som använder USCOM förbättrar upptäckten och klassificeringen av chock.
3. Att validera och förfina Lis a priori Pragmatic Shock (LiPS) metod för att detektera och klassificera chock.
4. För att utvärdera klinisk erfarenhet för chock.
5. Att informera om genomförbarheten av framtida studier

Efter att etik och institutionellt godkännande har erhållits från kommer vi att genomföra en prospektiv, singelcenter, kohortstudie på 354 vuxna patienter med möjlig chock i samband med en akut sjukdom eller skada som uppsöker akutavdelningen vid University Hospital of Wales, och följa dem upp i 7 dagar. 354 är ett trovärdigt nummer för att bekräfta att strategin fungerar.

Skriftligt samtycke kommer att erhållas antingen från patienten eller en anhörig där så är möjligt, men ett avstående från samtycke gäller för patienter som på grund av förvirring, medvetslöshet eller gravt handikapp kanske inte kan ge sitt samtycke. I dessa fall kommer samtycke först att sökas från en andra läkare och/eller sjuksköterska. Därefter inhämtas samtycke från patienten eller anhörig så snart det är praktiskt möjligt.

Utmaningen är att upptäcka en strategi som har en sensitivitet >67% och specificitet >72% för att bestämma dödlighet på sjukhus hos kliniskt försämrade eller potentiellt chockade patienter.