Koordineringsverktyg och coachningsprojekt (CTAC)

Bakgrund: Högriskveteraner definieras som individer som löper ökad risk för dåliga kliniska resultat och högre användning av oplanerade hälsotjänster i förhållande till deras motsvarigheter som inte har hög risk. Dessa veteraner har vanligtvis flera kroniska hälsoproblem och är sårbara för luckor i vården på grund av nedsatt fysisk, psykologisk och/eller social funktion. Trots ansträngningar att integrera vården genom VA:s Patient Aligned Care Teams (PACT) i primärvården kvarstår bristerna i vårdens samordning. I VA hanteras de flesta högriskveteraner i primärvården snarare än en specialtjänst. PACT förväntades förbättra vårdsamordningen genom att skapa vårdchefsrollen för PACT-teamletssköterskan. Det har dock funnits betydande utmaningar med att implementera vårdledarrollen som det var tänkt. Många av vårdsamordningsutmaningarna involverar det "medicinska grannskapet" utanför PACT.

För att förbättra kvaliteten på vårdsamordningen inom öppenvården och även utveckla bättre metoder för att sprida innovationer finansierades projektet Coordination Toolkit and Coaching av VA:s Quality Enhancement Research Initiative (QUERI). Detta projekt utvecklar och piloterar en onlineverktygslåda och distansbaserad coachningsprocess, och jämför sedan effektiviteten av verktygslådan ensam med kombinationen av verktygslådan plus distanscoachning för att förbättra VA-patienters upplevelse av vården. Både verktygslåda och kombinerade verktygslåda/coachingstrategier har använts individuellt i VA kvalitetsförbättringsinitiativ, och varje strategi har jämförts individuellt med andra alternativ. Men såvitt utredarna vet har dessa strategier inte formellt jämförts head-to-head.

Ytterligare resultatinformation: Projektets primära resultat är ett mått på patientupplevelsen, Health System Hassles Scale. Denna skala med 16 punkter ställer frågor till patienter som om deras mediciner fylls på i tid, om de fick information om varför de remitterades till en specialist, om det har varit dålig kommunikation mellan olika läkare eller kliniker, eller om det har varit oenighet mellan läkare om patientens diagnos eller bästa behandling för patienten.

Beräkningar av urvalsstorlek: Beräkningen av urvalsstorleken för denna studie är baserad på en enkel antagande om en analys av skillnader i skillnader (över de två tidpunkterna) för jämförelsen av de två implementeringsstrategierna. Det primära resultatet är Health System Hassles Scale. Utredarna utgår från 12 kliniker i studien (6 per studiegrupp), som kommer att ses som kluster för att utvärdera urvalsstorleken. Eftersom antalet patienter per kluster kan variera, antar utredarna en variationskoefficient för klusterstorlekar på cirka 0,9. Med en effektstorlek på 0,3 standardavvikelser (vilket anses vara en liten till medelstor effektstorlek i Cohens terminologi) för analysen av skillnader i skillnad och en intraklusterkorrelation på 0,023 (baserat på preliminär utvärdering av tidigare data), sedan med 80% kraft och dubbelsidig 5% signifikansnivå behövs 149 patienter per klinik för totalt 1788 patienter (jämnt fördelat mellan de två grupperna).

Statistisk analysplan: Den primära slutpunkten för Health System Hassles Scale kommer att jämföras mellan de två implementeringsgrupperna (verktygslåda och kombinerad verktygslåda/coaching) med hjälp av en skillnad-i-skillnader (mellan de två tidpunkterna: baslinje och 12 månader) analys justerad för klustringen efter klinik. Denna analys kommer att utföras initialt med en generell linjär modell med användning av skillnaden mellan tidpunkten som den beroende variabeln och studiegruppen som den oberoende variabeln, med kliniken som klustringsvariabeln (och därmed med hjälp av en lämpligt vald varians-kovariansmatris). En ytterligare anpassningsmodell kan inkludera lämpliga kovariater inklusive faktorer på patientnivå, såsom kön, ålder och användning av icke-VA-vård.