Caja de Herramientas de Coordinación y Proyecto de Coaching (CTAC)

Antecedentes: los veteranos de alto riesgo se definen como personas que tienen un mayor riesgo de resultados clínicos deficientes y un mayor uso de servicios de salud no planificados en comparación con sus contrapartes que no tienen un alto riesgo. Estos veteranos suelen tener múltiples problemas de salud crónicos y son vulnerables a las brechas en la atención debido al deterioro del funcionamiento físico, psicológico y/o social. A pesar de los esfuerzos para integrar la atención a través de los Equipos de atención alineados con el paciente (PACT) de VA en la atención primaria, persisten los déficits en la coordinación de la atención. En VA, la mayoría de los Veteranos de alto riesgo son atendidos en atención primaria en lugar de un servicio especializado. Se esperaba que PACT mejorara la coordinación de la atención mediante la creación del rol de administrador de atención para la enfermera del equipo PACT. Sin embargo, ha habido desafíos significativos en la implementación del rol de administrador de atención según lo previsto. Muchos de los desafíos de coordinación de la atención involucran al "vecindario médico" fuera de PACT.

Para mejorar la calidad de la coordinación de la atención en la atención ambulatoria y también desarrollar mejores métodos para difundir las innovaciones, el proyecto Coordination Toolkit and Coaching fue financiado por Quality Enhancement Research Initiative (QUERI) de VA. Este proyecto desarrolla y prueba un conjunto de herramientas en línea y un proceso de capacitación a distancia, y luego compara la efectividad del conjunto de herramientas solo con la combinación del conjunto de herramientas más el entrenamiento a distancia para mejorar la experiencia de atención de los pacientes de VA. Tanto el conjunto de herramientas como el conjunto combinado de herramientas/estrategias de asesoramiento se han utilizado individualmente en iniciativas de mejora de la calidad de VA, y cada estrategia se ha comparado individualmente con otras alternativas. Sin embargo, según el conocimiento de los investigadores, estas estrategias no se han comparado formalmente de forma directa.

Información adicional sobre los resultados: El resultado principal del proyecto es una medida de la experiencia del paciente, la Escala de molestias del sistema de salud. Esta escala de 16 ítems pregunta a los pacientes si sus medicamentos se renuevan a tiempo, si se les proporcionó información sobre por qué fueron derivados a un especialista, si ha habido una mala comunicación entre los diferentes médicos o clínicas, o si ha habido desacuerdos entre médicos sobre el diagnóstico del paciente o el mejor tratamiento para el paciente.

Cálculos del tamaño de la muestra: El cálculo del tamaño de la muestra para este estudio se basa en una presunción simple de un análisis de diferencias en diferencias (en los dos puntos de tiempo) para la comparación de las dos estrategias de implementación. El resultado primario es la Escala de Molestias del Sistema de Salud. Los investigadores asumen 12 clínicas en el estudio (6 por grupo de estudio), que se considerarán como conglomerados para evaluar el tamaño de la muestra. Dado que el número de pacientes por conglomerado puede variar, los investigadores suponen un coeficiente de variación de tamaños de conglomerados de aproximadamente 0,9. Con un tamaño del efecto de 0,3 desviaciones estándar (que se considera un tamaño del efecto pequeño a mediano en la terminología de Cohen) para el análisis de diferencias en diferencias y una correlación intragrupo de 0,023 (basado en una evaluación preliminar de datos anteriores), luego, con una potencia del 80 % y un nivel de significancia bilateral del 5 %, se necesitan 149 pacientes por clínica para un total de 1788 pacientes (divididos equitativamente entre los dos grupos).

Plan de análisis estadístico: el criterio principal de valoración de la Escala de molestias del sistema de salud se comparará entre los dos grupos de implementación (juego de herramientas y juego de herramientas combinado/coaching) utilizando un análisis de diferencias en diferencias (entre los dos puntos de tiempo: línea de base y 12 meses) ajustado para el agrupamiento por clínica. Este análisis se realizará inicialmente con un modelo lineal general utilizando la diferencia entre puntos de tiempo como variable dependiente y el grupo de estudio como variable independiente, con la clínica como variable de agrupamiento (y, por lo tanto, utilizando una matriz de varianza-covarianza elegida apropiadamente). Un modelo de ajuste adicional puede incorporar covariables apropiadas, incluidos factores a nivel del paciente, como el sexo, la edad y el uso de atención que no sea de VA.