Integrering av pekskärmsbaserad geriatrisk bedömning och skörhetsscreening för vuxna med multipelt myelom

Med snabba framsteg inom forskningen utmanas läkare att hålla sig uppdaterade om utvecklande behandlings- och stödbehandlingsriktlinjer för hantering av multipelt myelom, särskilt hos äldre vuxna som uppvisar olika grader av sårbarhet för behandlingskomplikationer. Den globala befolkningen växer snabbt, och antalet människor >80 år förväntas fyrdubblas mellan 2000 och 2050. Enligt International Myeloma Working Group (IMWG) inträffar mer än 60 % av diagnoserna multipelt myelom (MM) och nästan 75 % av dödsfallen hos patienter över 65 år.1 Äldre patienter upplever mer toxicitet, särskilt med kombinationer av flera läkemedel, och historiska behandlingsmetoder för äldre vuxna med MM har inkluderat dosreduktioner eller undvikande av behandling enbart baserat på ålder och prestationsstatus, trots det dåliga prediktiva värdet av dessa variabler för patientresultat. Nyligen genomförda studier drar slutsatsen att även om kronologisk ålder är en viktig faktor när man fattar behandlingsbeslut för hematologiska maligniteter, är funktionell status mer förutsägande för behandlingsresultat. Det är därför viktigt att faktorisera variabler bortom ålder i behandlingen för den äldre vuxna MM-patientpopulationen, inklusive funktionell och fysisk prestation och samsjuklighet.

The Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) är en global hälsoutvärdering av äldre vuxna som sträcker sig bortom en sjukdomsfokuserad utvärdering för att identifiera okända problem som kan ändras till interventioner som kan förhindra framtida problem.4 CGA har använts för att förutsäga toxicitet och överlevnad hos patienter som använder domänerna samsjuklighet, funktion, kognition, polyfarmaci, socialt stöd och depression och/eller psykisk ångest. De flesta av studierna är på patienter med solida tumörer och inte de med hematologiska maligniteter. Det finns dock bevis som stödjer användningen av CGA för att förutsäga risk för biverkningar och prognos.

Ett modifierat verktyg för geriatrisk bedömning (mGA) som använde ålder, funktionell status bestämd av bedömning av dagliga aktiviteter (ADL) och instrumentella aktiviteter i det dagliga livet (IADL), plus komorbiditetsstatus användes för att utveckla Palumbo Frailty Index (FI) . Skörhet är ett tillstånd av kumulativ nedgång i många fysiologiska system som resulterar i minskat motstånd mot stressorer. FI kategoriserar patienter i grupper av vältränad, medelpassform och svag. I en retrospektiv analys av data från 867 äldre vuxna med MM, korrelerades toxicitet, behandlingsavbrott och överlevnadsfrekvens med FI. Hittills har inga studier undersökt den prospektiva förmågan hos Palumbo frailty index att förutsäga toxicitet och behandlingsresultat hos äldre vuxna med MM.

Som ett resultat av detta retrospektiva valideringsarbete kan passform/bräcklighetsstatus utvärderas med avseende på användbarhet i den kliniska miljön genom att samla in information från en mGA och tillhandahålla data till vårdgivaren för att vägleda behandlingsbeslut. Användningen av beslutshjälpmedel för vård- och behandlingsbeslut växer snabbt, med tanke på att sådana hjälpmedel har visat sig minska beslutskonflikter, förbättra kommunikationen mellan patient och läkare, förbättra likriktningen av värderingar och valmöjligheter samt minska användningen av lågvärdesinsatser. Användning av beslutshjälpmedel är av växande intresse när vi går över till värdebaserade cancervårdsmodeller. Värdebaserade cancervårdsmodeller kräver att patienter engageras för att bättre förstå patientens mål och säkerställa att patienterna får råd om riskerna och fördelarna med olika behandlingsalternativ.

För äldre patienter utförs inte GA rutinmässigt eftersom de är komplexa och tidskrävande, de optimala verktygen för att administrera GA exakt och effektivt har inte fastställts, många kliniker saknar kunskap om hur man införlivar GA i beslutsfattande och vård av äldre vuxna, och integrering av en GA i en hälsoinformationssystemplattform har inte studerats tillräckligt med avseende på genomförbarhet och användning. Hurria och kollegor utvecklade Cancer Specific Geriatric Assessment (CSGA), en kortare bedömning som specifikt fångar data från sju domäner (funktionell status, komorbida medicinska tillstånd, psykologiskt tillstånd, kognition, näringsstatus, socialt stöd och mediciner). Denna CSGA-bedömning tog en genomsnittlig tid på 27 minuter att slutföra.

Två nya små studier utvärderade genomförbarheten av datorbaserad GA med pekskärm, där majoriteten av äldre vuxna i båda studierna kunde slutföra bedömningen. Men bedömningen tog fortfarande i genomsnitt 20-27 minuter att slutföra, vilket kanske inte är genomförbart att införliva i ett typiskt kliniskt arbetsflöde. I en studie behövde mer än hälften av patienterna hjälp för att fylla i pekskärmsfrågeformulären, även om majoriteten av bedömningsdomänerna var patientrapporterade.12 En modifierad Comprehensive Geriatric Assessment (mCGA) utvecklades för användning i denna studie för att ytterligare förbättra genomförbarheten av GA inom typiska kliniska arbetsflöden. mCGA-domäner valdes ut av en panel av expertkonsulter inom gero-onkologi (Drs. Palumbo, Mohile och Wildes) baserat på deras prediktiva förmåga, deras längd och förmågan att bedömas via patientens självrapportering. Palumbo frailty index valdes som kärnan i mCGA-verktyget som ska användas i denna studie med tanke på dess utveckling specifikt hos äldre vuxna med multipelt myelom. Förutom de 4 mGA-måtten som omfattar Palumbo FI (ålder, komorbiditet, ADL och IADL), lades även andra GA-variabler till mCGA som ska användas i denna studie, valda utifrån deras starka prediktiva förmåga att bestämma toxicitet och överlevnad hos cancerpatienter, samt genomförbarheten av insamling i rutinmässig klinisk praxis. I synnerhet variabler som behövs för att slutföra Cancer and Aging Research Groups (CARG) "Cemotherapy Toxicity Calculator" (http://www.mycarg.org/SelectQuestionnaire) kommer att samlas in i denna studie, med tanke på deras starka prediktiva förmåga hos äldre vuxna med solida tumörer.

Trots förslagen att GA/bräcklighetsindex skulle kunna användas för att vägleda val av terapi, har möjligheten att effektivt införliva användningen av GA i en verklig klinikmiljö ännu inte fastställts. I den här studien försöker vi således beskriva möjligheten att använda detta kortare mCGA-verktyg, administrerat via patientens självrapport på en pekskärmsdator, såväl som klinikernas användning och användbarhet i realtid och effekten av mCGA-resultat på behandlingen beslutsfattande. Dessa data kommer att utvärderas kvantitativt genom granskning av patientjournaler, Carevive-plattformsutdrag av behandlingsdata, samt ett unikt utformat frågeformulär för att utvärdera läkares användning och upplevda användbarheten av GA som en del av behandlingens beslutsfattandeprocess, och för att vinna insikt om att förbättra användbarheten och tillämpningen av GA i klinisk praxis.

Genom att strömlinjeforma ett validerat GA-verktyg i mCGA, inklusive endast de domäner som har visat sig vara mest förutsägande för utfall (överlevnad och toxicitet), och integrera dess användning vid vårdpunkten, ger Carevive ePRO en möjlighet att både samla in rikt kontextualiserade data om patientupplevelser samt åtgärda denna lucka i cancervård av hög kvalitet.

Detta är en prospektiv enarmspilotinterventionsstudie som använder en kvasi-experimentell studiedesign endast efter testet. Patienter och deras vårdgivare kommer att delta i studieinterventionen och sedan fylla i frågeformulär efter intervention som utformats för att utvärdera genomförbarheten, användbarheten/acceptansen och läkarens användning och användbarhet av resultaten av en modifierad omfattande geriatrisk bedömning (mCGA), administrerad via elektronisk surfplatta till äldre vuxna med multipelt myelom (MM) vid en tidpunkt för behandlingsbeslut, och visas tillbaka till läkaren vid ett klinikbesök där ett behandlingsbeslut diskuteras. En kombination av leverantörsrapport och retrospektiv kartgranskning kommer att användas för att bedöma faktiska behandlingsbeslut som fattades vid tidpunkten för interventionsbesöket. Patientkompletterande och sedan sammanfattande visning av mCGA för läkare är den huvudsakliga studieinterventionen. För att främja informerat utnyttjande av mCGA-resultaten kommer läkare också att delta i fortbildning i ämnena a) behandling av MM hos äldre vuxna, samt b) användning av mCGA för att vägleda behandlingsbeslut och stödjande vård hos äldre vuxna med cancer.

Verktyget som används för insamling av patientrapporterade och kliniska variabler som omfattar mCGA kommer att vara Carevives elektroniska patientrapporterade utfallsplattform (Carevive ePRO). Denna ePRO-plattform samlar in både ePRO och klinisk data, som bearbetas av en regelmotor som möjliggör visning av resultat tillbaka till kliniker i en dynamisk sammanfattning. mCGA kommer att användas både som en metod för att bestämma svaghetsstatus hos patienter samt för att ge en mer global bild av patienternas funktionella och medicinska status, i överensstämmelse med målen för geriatrisk bedömning.

Leverantörer kommer att slutföra åtgärder efter testet för att utvärdera genomförbarheten av interventionen samt, a) leverantörsrapport om behandlingsrekommendationer gjorda för varje patient (rullande bas vid varje interventionsbesök direkt på Carevive Dashboard), b) hur mCGA-resultaten påverkade behandlingsbeslut för varje patient (frågeformulär för behandlingsbeslut, rullande underlag efter varje interventionsbesök) och c) användbarhet/acceptabilitet (omfattande frågeformulär efter test, engång efter avslutad patientinskrivning) och användning/nytta (enkät för beslutsfattande behandling , rullande bas efter varje interventionsbesök) av den mCGA-baserade interventionen, med hjälp av frågor anpassade från Cox och kollegor, Berry och kollegor, Mullen och kollegor och utökat med utredarutvecklade frågor. Leverantörsfrågeformulär kommer att administreras via surveymonkey.com, en enkätvärdwebbplats eller papper.