Integrace geriatrického hodnocení na dotykové obrazovce a screeningu křehkosti u dospělých s mnohočetným myelomem

S rychlým pokrokem ve výzkumu jsou kliničtí lékaři vyzýváni, aby zůstali v aktuálním stavu vyvíjejících se pokynů pro léčbu a podpůrnou péči pro léčbu mnohočetného myelomu, zejména u starších dospělých, kteří vykazují různé stupně zranitelnosti vůči komplikacím léčby. Celosvětová populace rychle roste a očekává se, že počet lidí starších 80 let se mezi lety 2000 a 2050 zčtyřnásobí. Podle International Myeloma Working Group (IMWG) se více než 60 % diagnóz mnohočetného myelomu (MM) a téměř 75 % úmrtí vyskytuje u pacientů starších 65 let.1 Starší pacienti pociťují větší toxicitu, zejména u kombinací více léků, a historické léčebné přístupy pro starší dospělé s MM zahrnovaly snížení dávky nebo vyhýbání se léčbě pouze na základě věku a výkonnostního stavu, a to navzdory špatné prediktivní hodnotě těchto proměnných pro výsledky pacientů. Nedávné studie docházejí k závěru, že zatímco chronologický věk je důležitým hlediskem při rozhodování o léčbě hematologických malignit, funkční stav více predikuje výsledky léčby. Proto je důležité při léčbě starší dospělé populace pacientů s MM zohlednit proměnné přesahující věk, včetně funkční a fyzické výkonnosti a komorbidity.

Komplexní geriatrické hodnocení (CGA) je globální hodnocení zdravotního stavu starších dospělých, které přesahuje hodnocení zaměřené na onemocnění s cílem identifikovat nerozpoznané problémy, které lze upravit na intervence, které mohou zabránit budoucím problémům.4 CGA se používá k predikci toxicity a přežití u pacientů pomocí domén komorbidit, funkce, kognice, polyfarmacie, sociální podpory a deprese a/nebo psychického stresu. Většina studií se týká pacientů se solidními nádory, nikoli pacientů s hematologickými malignitami. Existují však důkazy, které podporují použití CGA k predikci rizika nežádoucích účinků a prognózy.

K vývoji Palumbova indexu křehkosti (FI) byl použit modifikovaný nástroj geriatrického hodnocení (mGA), který využíval věk, funkční stav určený hodnocením aktivit každodenního života (ADL) a instrumentálních aktivit každodenního života (IADL) plus stav komorbidity. . Křehkost je stav kumulativního poklesu mnoha fyziologických systémů, který má za následek sníženou odolnost vůči stresorům. FI kategorizuje pacienty do skupin fit, středně fit a křehký. V retrospektivní analýze dat u 867 starších dospělých s MM byly toxicita, přerušení léčby a míra přežití korelována s FI. Dosud žádné studie nezkoumaly prospektivní schopnost Palumbova indexu křehkosti předpovídat toxicitu a výsledky léčby u starších dospělých s MM.

Výsledkem této retrospektivní validační práce je, že stav způsobilosti/křehkosti může být vyhodnocen z hlediska užitečnosti v klinickém prostředí shromážděním informací z mGA a poskytnutím údajů poskytovateli péče, který bude vodítkem pro rozhodnutí o léčbě. Používání pomůcek pro rozhodování při rozhodování o péči a léčbě rychle roste, vzhledem k tomu, že bylo prokázáno, že takové pomůcky snižují rozhodovací konflikty, zlepšují komunikaci mezi pacientem a lékařem, zlepšují sladění hodnot a volby a snižují používání intervencí s nízkou hodnotou. Použití pomůcek pro rozhodování se těší rostoucímu zájmu, protože se posouváme k modelům onkologické péče založeným na hodnotách. Modely onkologické péče založené na hodnotách vyžadují zapojení pacientů, aby lépe porozuměli cílům pacientů a zajistili, že pacienti budou informováni o rizicích a přínosech různých možností léčby.

U starších pacientů se GA běžně neprovádějí, protože jsou složité a časově náročné, nebyly stanoveny optimální nástroje pro přesné a efektivní podávání GA, mnoho lékařů postrádá znalosti o tom, jak začlenit GA do rozhodování a péče o starší osoby. dospělých a integrace GA do platformy zdravotnického informačního systému nebyla dostatečně prozkoumána z hlediska proveditelnosti a použití. Hurria a kolegové vyvinuli Cancer Specific Geriatric Assessment (CSGA), kratší hodnocení, které konkrétně zachycuje data ze sedmi domén (funkční stav, komorbidní zdravotní stavy, psychický stav, kognice, nutriční stav, sociální podpora a léky). Dokončení tohoto CSGA hodnocení trvalo průměrně 27 minut.

Dvě nedávné malé studie hodnotily proveditelnost počítačového GA s dotykovou obrazovkou, přičemž většina starších dospělých v obou studiích byla schopna dokončit hodnocení. Dokončení hodnocení však stále trvalo v průměru 20–27 minut, což nemusí být proveditelné začlenit do typického klinického pracovního postupu. V jedné studii, ačkoli většina hodnotících domén byla hlášena pacienty, více než polovina pacientů potřebovala pomoc při vyplňování dotazníků s dotykovou obrazovkou.12 Modifikované komplexní geriatrické hodnocení (mCGA) bylo vyvinuto pro použití v této studii za účelem dalšího zlepšení proveditelnosti GA v rámci typického klinického pracovního postupu. Domény mCGA byly vybrány panelem gero-onkologických odborných konzultantů (Dr. Palumbo, Mohile a Wildes) na základě jejich prediktivní schopnosti, jejich délky a schopnosti být vyhodnoceny prostřednictvím pacientské vlastní zprávy. Palumbův index křehkosti byl vybrán jako jádro nástroje mCGA, který má být použit v této studii, vzhledem k jeho vývoji konkrétně u starších dospělých s mnohočetným myelomem. Kromě 4 měření mGA zahrnujících Palumbo FI (věk, komorbidita, ADL a IADL) byly k mCGA také přidány další proměnné GA, které mají být použity v této studii, vybrané na základě jejich silné prediktivní schopnosti při určování toxicity a přežití. u onkologických pacientů, stejně jako proveditelnost odběru v běžné klinické praxi. Zejména proměnné potřebné k dokončení „kalkulátoru toxicity chemoterapie“ (http://www.mycarg.org/SelectQuestionnaire) skupiny Cancer and Aging Research Group (CARG) budou shromážděny v této studii, vzhledem k jejich silné prediktivní schopnosti u starších dospělých se solidními nádory.

Navzdory návrhům, že GA/indexy křehkosti by mohly být použity jako vodítko pro výběr terapie, nebyla dosud stanovena schopnost efektivně začlenit použití GA do reálného klinického prostředí. V této studii se tedy snažíme popsat proveditelnost použití tohoto kratšího nástroje mCGA, který se podává prostřednictvím vlastního hlášení pacienta na počítači s dotykovou obrazovkou, stejně jako využití a užitečnost klinickými lékaři v reálném čase a dopad výsledků mCGA na léčbu. rozhodování. Tato data budou kvantitativně vyhodnocena prostřednictvím revize záznamů o pacientech, výpisů údajů o léčbě z platformy Carevive, stejně jako jedinečně navrženého dotazníku k vyhodnocení používání lékařů a vnímané užitečnosti GA jako součásti procesu rozhodování o léčbě a k získání náhled na zlepšení užitečnosti a aplikace GA v klinické praxi.

Zefektivněním ověřeného nástroje GA do mCGA, včetně pouze těch domén, které se ukázaly jako nejvíce prediktivní pro výsledky (přežití a toxicita), a začleněním jeho použití v místě péče poskytuje Carvive ePRO příležitost shromáždit bohatě kontextové údaje o zkušenostech pacientů i řešení této mezery v kvalitní onkologické péči.

Toto je prospektivní jednoramenná pilotní intervenční studie využívající pouze kvaziexperimentální design studie po testu. Pacienti a jejich poskytovatelé se zúčastní studijní intervence a poté vyplní pointervenční dotazníky určené k vyhodnocení proveditelnosti, použitelnosti/přijatelnosti a lékařů, aby výsledky modifikovaného komplexního geriatrického hodnocení (mCGA) podávaného prostřednictvím elektronického tabletu starší dospělí s mnohočetným myelomem (MM) v okamžiku rozhodování o léčbě a zobrazeni zpět lékaři při návštěvě kliniky, kde se diskutuje o rozhodnutí o léčbě. K posouzení skutečných rozhodnutí o léčbě učiněných v době návštěvy intervence bude použita kombinace zprávy poskytovatele a retrospektivního přehledu grafu. Hlavní intervencí studie je vyplnění pacientem a poté souhrnné zobrazení mCGA lékařům. Aby se podpořilo informované využití výsledků mCGA, budou se kliničtí lékaři také podílet na dalším vzdělávání na témata a) léčba MM u starších dospělých, jakož i b) použití mCGA k vedení rozhodování o léčbě a podpůrné péči u starších dospělých s rakovina.

Nástrojem používaným pro sběr pacientem hlášených a klinických proměnných zahrnujících mCGA bude platforma Carevive electronic pacientem hlášených výsledků (Carevive ePRO). Tato platforma ePRO shromažďuje ePRO i klinická data, která jsou zpracovávána modulem pravidel, který umožňuje zobrazení výsledků zpět lékařům v dynamickém souhrnu. mCGA bude použito jak jako metoda stanovení křehkého stavu pacientů, tak i pro poskytnutí globálnějšího obrazu funkčního a zdravotního stavu pacientů v souladu s cíli geriatrického hodnocení.

Poskytovatelé dokončí potestová opatření, aby vyhodnotili proveditelnost intervence, stejně jako a) zprávu poskytovatele o doporučení léčby pro každého pacienta (průběžně při každé návštěvě intervence přímo na Carevive Dashboard), b) způsoby ovlivnění výsledků mCGA rozhodnutí o léčbě pro každého pacienta (dotazník pro rozhodování o léčbě, průběžný základ po každé intervenční návštěvě) a c) použitelnost/přijatelnost (komplexní dotazník po testu, jednorázový po dokončení registrace pacienta) a použití/použitelnost (dotazník pro rozhodování o léčbě) , klouzavý základ po každé intervenční návštěvě) intervence založené na mCGA, s využitím otázek upravených od Coxe a kolegů, Berryho a kolegů, Mullena a kolegů a rozšířených o otázky vyvinuté vyšetřovatelem. Dotazníky poskytovatelů budou spravovány prostřednictvím surveymonkey.com, webovou stránku nebo papír pro hostování průzkumu.