Integración de la evaluación geriátrica basada en pantalla táctil y la detección de fragilidad para adultos con mieloma múltiple

Con los rápidos avances en la investigación, los médicos enfrentan el desafío de mantenerse actualizados sobre el tratamiento en evolución y las pautas de atención de apoyo para el manejo del mieloma múltiple, particularmente en adultos mayores que presentan diversos grados de vulnerabilidad a las complicaciones del tratamiento. La población mundial está creciendo rápidamente, y se espera que el número de personas mayores de 80 años se cuadruplique entre 2000 y 2050. Según el Grupo de Trabajo Internacional sobre Mieloma (IMWG), más del 60 % de los diagnósticos de mieloma múltiple (MM) y casi el 75 % de las muertes ocurren en pacientes mayores de 65 años.1 Los pacientes mayores experimentan más toxicidad, especialmente con combinaciones de múltiples fármacos, y Los enfoques de tratamiento históricos para adultos mayores con MM han incluido reducciones de dosis o evitar el tratamiento en función de la edad y el estado funcional solo, a pesar del valor predictivo deficiente de estas variables para los resultados de los pacientes. Estudios recientes concluyen que, si bien la edad cronológica es una consideración importante al tomar decisiones de tratamiento para neoplasias malignas hematológicas, el estado funcional es más predictivo de los resultados del tratamiento. Por lo tanto, es importante incluir variables más allá de la edad en el tratamiento de la población de pacientes adultos mayores con MM, incluido el rendimiento funcional y físico y la comorbilidad.

La Evaluación Geriátrica Integral (CGA, por sus siglas en inglés) es una evaluación de la salud global de los adultos mayores que se extiende más allá de una evaluación centrada en la enfermedad para identificar problemas no reconocidos que se pueden modificar con intervenciones que pueden prevenir problemas futuros.4 El CGA se ha utilizado para predecir la toxicidad y la supervivencia en pacientes utilizando los dominios de comorbilidades, función, cognición, polifarmacia, apoyo social y depresión y/o angustia psicológica. La mayoría de los estudios son en pacientes con tumores sólidos y no en aquellos con neoplasias hematológicas. Sin embargo, existe evidencia que respalda el uso de la CGA para predecir el riesgo de eventos adversos y el pronóstico.

Para desarrollar el índice de fragilidad de Palumbo (FI) se utilizó una herramienta de evaluación geriátrica modificada (mGA) que utilizó la edad, el estado funcional determinado por la evaluación de las actividades de la vida diaria (ADL) y las actividades instrumentales de la vida diaria (IADL), además del estado de comorbilidad. . La fragilidad es un estado de declive acumulativo en muchos sistemas fisiológicos que da como resultado una menor resistencia a los factores estresantes. El FI clasifica a los pacientes en grupos de ajuste, ajuste intermedio y frágiles. En un análisis retrospectivo de datos en 867 adultos mayores con MM, la toxicidad, la interrupción del tratamiento y las tasas de supervivencia se correlacionaron con el FI. Hasta la fecha, ningún estudio ha investigado la capacidad prospectiva del índice de fragilidad de Palumbo para predecir la toxicidad y los resultados del tratamiento en adultos mayores con MM.

Como resultado de este trabajo de validación retrospectivo, se puede evaluar la utilidad del estado de aptitud/fragilidad en el entorno clínico al recopilar información de un mGA y proporcionar los datos al proveedor de atención para guiar las decisiones de tratamiento. El uso de ayudas para la toma de decisiones para decisiones de atención y tratamiento está creciendo rápidamente, dado que se ha demostrado que dichas ayudas reducen el conflicto de decisiones, mejoran la comunicación médico-paciente, mejoran la alineación de valores y opciones, y reducen el uso de intervenciones de bajo valor. El uso de ayudas para la toma de decisiones es de creciente interés a medida que cambiamos a modelos de atención del cáncer basados ​​en valores. Los modelos de atención del cáncer basados ​​en valores requieren la participación de los pacientes para comprender mejor los objetivos de los pacientes y garantizar que los pacientes reciban asesoramiento sobre los riesgos y beneficios de las diversas opciones de tratamiento.

Para los pacientes mayores, las AG no se realizan de forma rutinaria porque son complejas y requieren mucho tiempo, no se han establecido las herramientas óptimas para administrar la AG de manera precisa y eficiente, muchos médicos carecen de conocimiento sobre cómo incorporar la AG en la toma de decisiones y el cuidado de los pacientes mayores. adultos, y la integración de un GA en una plataforma de Sistema de Información de Salud no se ha estudiado adecuadamente para su viabilidad y uso. Hurria y sus colegas desarrollaron la Evaluación geriátrica específica del cáncer (CSGA), una evaluación más corta que captura específicamente datos de siete dominios (estado funcional, condiciones médicas comórbidas, estado psicológico, cognición, estado nutricional, apoyo social y medicamentos). Esta evaluación CSGA tomó un tiempo promedio de 27 minutos para completarse.

Dos estudios pequeños recientes evaluaron la viabilidad de la AG basada en computadora con pantalla táctil, y la mayoría de los adultos mayores en ambos estudios pudieron completar la evaluación. Sin embargo, la evaluación tomó un promedio de 20 a 27 minutos para completarse, lo que puede no ser factible de incorporar en un flujo de trabajo clínico típico. En un estudio, aunque la mayoría de los dominios de evaluación fueron informados por los pacientes, más de la mitad de los pacientes requirieron ayuda para completar los cuestionarios de la pantalla táctil.12 Se desarrolló una evaluación geriátrica integral modificada (mCGA) para su uso en este estudio para mejorar aún más la viabilidad de GA dentro del flujo de trabajo clínico típico. Los dominios mCGA fueron elegidos por un panel de consultores expertos en gero-oncología (Drs. Palumbo, Mohile y Wildes) en función de su capacidad predictiva, su duración y la posibilidad de ser evaluados mediante el autoinforme del paciente. El índice de fragilidad de Palumbo se eligió como el núcleo de la herramienta mCGA que se utilizará en este estudio debido a su desarrollo específico en adultos mayores con mieloma múltiple. Además de las 4 medidas de mGA que componen el Palumbo FI (edad, comorbilidad, ADL y IADL), también se agregaron otras variables de GA a mCGA para usar en este estudio, elegidas en función de su fuerte capacidad predictiva para determinar la toxicidad y la supervivencia. en pacientes con cáncer, así como la viabilidad de la recogida en la práctica clínica habitual. En particular, las variables necesarias para completar la "Calculadora de toxicidad de quimioterapia" del Cancer and Aging Research Group (CARG) (http://www.mycarg.org/SelectQuestionnaire) serán recogidos en este estudio, dada su fuerte capacidad predictiva en adultos mayores con tumores sólidos.

A pesar de las sugerencias de que los índices de fragilidad/AG podrían usarse para guiar la selección de la terapia, aún no se ha establecido la capacidad de incorporar efectivamente el uso de GA en un entorno clínico del mundo real. Por lo tanto, en este estudio, buscamos describir la viabilidad de usar esta herramienta mCGA más corta, administrada a través del autoinforme del paciente en una computadora con pantalla táctil, así como el uso y la utilidad en tiempo real por parte de los médicos y el impacto de los resultados de mCGA en el tratamiento. Toma de decisiones. Estos datos se evaluarán cuantitativamente a través de la revisión de los registros de los pacientes, los extractos de la plataforma Carevive de los datos del tratamiento, así como un cuestionario diseñado exclusivamente para evaluar el uso médico y la utilidad percibida del GA como parte del proceso de toma de decisiones del tratamiento, y para obtener información sobre la mejora de la utilidad y la aplicación de la AG en las prácticas clínicas.

Al optimizar una herramienta GA validada en el mCGA, que incluye solo aquellos dominios que han demostrado ser más predictivos de los resultados (supervivencia y toxicidad), e incorporar su uso en el punto de atención, Carevive ePRO brinda la oportunidad de recopilar información ricamente contextualizada datos sobre las experiencias de los pacientes, así como abordar esta brecha en la atención del cáncer de calidad.

Este es un estudio prospectivo de intervención piloto de un solo brazo, que utiliza un diseño de estudio cuasi-experimental solo posterior a la prueba. Los pacientes y sus proveedores participarán en la intervención del estudio y luego completarán cuestionarios posteriores a la intervención diseñados para evaluar la factibilidad, la usabilidad/aceptabilidad y el uso y la utilidad del médico de los resultados de una Evaluación Geriátrica Integral modificada (mCGA), administrada a través de una tableta electrónica para adultos mayores con mieloma múltiple (MM) en un momento de toma de decisiones de tratamiento, y se muestra al médico en una visita a la clínica donde se está discutiendo una decisión de tratamiento. Se usará una combinación del informe del proveedor y la revisión retrospectiva de las historias clínicas para evaluar las decisiones de tratamiento reales que se tomaron en el momento de la visita de intervención. La principal intervención del estudio es completar por el paciente y luego mostrar el resumen de la mCGA a los médicos. Para promover la utilización informada de los resultados de mCGA, los médicos también participarán en la educación continua sobre los temas de a) tratamiento de MM en adultos mayores, así como b) uso de mCGA para guiar la toma de decisiones de tratamiento y atención de apoyo en adultos mayores con cáncer.

La herramienta utilizada para recopilar las variables clínicas y notificadas por los pacientes que componen el mCGA será la plataforma de resultados electrónicos notificados por los pacientes de Carevive (Carevive ePRO). Esta plataforma ePRO recopila datos ePRO y clínicos, que son procesados ​​por un motor de reglas que permite mostrar los resultados a los médicos en un resumen dinámico. El mCGA se utilizará tanto como un método para determinar el estado de fragilidad de los pacientes como para brindar una imagen más global del estado médico y funcional de los pacientes, en consonancia con los objetivos de la evaluación geriátrica.

Los proveedores completarán las medidas posteriores a la prueba para evaluar la viabilidad de la intervención, así como también, a) el informe del proveedor de la recomendación de tratamiento hecha para cada paciente (de forma continua en cada visita de intervención directamente en el Tablero de Carevive), b) las formas en que los resultados de mCGA influyeron decisiones de tratamiento para cada paciente (cuestionario de toma de decisiones de tratamiento, de forma continua después de cada visita de intervención), y c) usabilidad/aceptabilidad (cuestionario completo posterior a la prueba, una vez después de completar la inscripción del paciente) y uso/utilidad (cuestionario de toma de decisiones de tratamiento). , continua después de cada visita de intervención) de la intervención basada en mCGA, usando preguntas adaptadas de Cox y colegas, Berry y colegas, Mullen y colegas y ampliadas con preguntas desarrolladas por el investigador. Los cuestionarios de los proveedores se administrarán a través de surveymonkey.com, un sitio web de alojamiento de encuestas, o papel.