Integrazione della valutazione geriatrica basata su touchscreen e dello screening della fragilità per adulti con mieloma multiplo

Con i rapidi progressi della ricerca, i medici sono chiamati a rimanere aggiornati sulle linee guida terapeutiche e di supporto in evoluzione per la gestione del mieloma multiplo, in particolare negli anziani che presentano vari gradi di vulnerabilità alle complicanze del trattamento. La popolazione mondiale è in rapida crescita e si prevede che il numero di persone con più di 80 anni quadruplicherà tra il 2000 e il 2050. Secondo l'International Myeloma Working Group (IMWG), oltre il 60% delle diagnosi di mieloma multiplo (MM) e quasi il 75% dei decessi si verificano in pazienti di età superiore ai 65 anni.1 I pazienti più anziani sperimentano una maggiore tossicità, specialmente con combinazioni multifarmaco, e gli approcci terapeutici storici per gli anziani con MM hanno incluso riduzioni della dose o l'evitamento del trattamento in base all'età e al solo performance status, nonostante lo scarso valore predittivo di queste variabili per gli esiti dei pazienti. Studi recenti concludono che mentre l'età cronologica è una considerazione importante quando si prendono decisioni terapeutiche per le neoplasie ematologiche, lo stato funzionale è più predittivo degli esiti del trattamento. Pertanto è importante tenere conto delle variabili oltre l'età nel trattamento per la popolazione di pazienti affetti da MM adulti più anziani, comprese le prestazioni funzionali e fisiche e la comorbidità.

Il Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) è una valutazione globale della salute degli anziani che va oltre una valutazione incentrata sulla malattia al fine di identificare problemi non riconosciuti modificabili con interventi che potrebbero prevenire problemi futuri.4 Il CGA è stato utilizzato per prevedere la tossicità e la sopravvivenza nei pazienti utilizzando i domini di comorbidità, funzione, cognizione, politerapia, supporto sociale e depressione e/o disagio psicologico. La maggior parte degli studi sono in pazienti con tumori solidi e non quelli con neoplasie ematologiche. Tuttavia, ci sono prove a sostegno dell'uso del CGA per prevedere il rischio di eventi avversi e prognosi.

Per sviluppare il Palumbo Frailty Index (FI) è stato utilizzato uno strumento di valutazione geriatrica (mGA) modificato che utilizzava l'età, lo stato funzionale determinato dalla valutazione delle attività della vita quotidiana (ADL) e delle attività strumentali della vita quotidiana (IADL), oltre allo stato di comorbidità. . La fragilità è uno stato di declino cumulativo in molti sistemi fisiologici che si traduce in una ridotta resistenza ai fattori di stress. L'IF classifica i pazienti in gruppi di adattamento, adattamento intermedio e fragilità. In un'analisi retrospettiva dei dati in 867 anziani con MM, tossicità, interruzione del trattamento e tassi di sopravvivenza sono stati correlati con l'IF. Ad oggi, nessuno studio ha esaminato la capacità prospettica dell'indice di fragilità Palumbo di prevedere la tossicità e gli esiti del trattamento negli anziani con MM.

Come risultato di questo lavoro di convalida retrospettiva, lo stato di idoneità/fragilità può essere valutato per l'utilità in ambito clinico raccogliendo informazioni da un mGA e fornendo i dati all'operatore sanitario per guidare le decisioni terapeutiche. L'uso di ausili decisionali per le decisioni di cura e trattamento è in rapida crescita, dato che tali ausili hanno dimostrato di ridurre il conflitto decisionale, migliorare la comunicazione paziente-clinico, migliorare l'allineamento dei valori e delle scelte e ridurre l'uso di interventi di basso valore. L'uso di ausili decisionali è di crescente interesse mentre passiamo a modelli di cura del cancro basati sul valore. I modelli di cura del cancro basati sul valore richiedono il coinvolgimento dei pazienti per comprendere meglio gli obiettivi dei pazienti e garantire che i pazienti siano informati sui rischi e sui benefici delle varie opzioni terapeutiche.

Per i pazienti più anziani, gli AG non vengono eseguiti di routine perché sono complessi e richiedono tempo, gli strumenti ottimali per la somministrazione dell'AG in modo accurato ed efficiente non sono stati stabiliti, molti medici non sanno come incorporare l'AG nel processo decisionale e nella cura degli anziani adulti e l'integrazione di un AG in una piattaforma del sistema informativo sanitario non è stata adeguatamente studiata per la fattibilità e l'utilizzo. Hurria e colleghi hanno sviluppato il Cancer Specific Geriatric Assessment (CSGA), una valutazione più breve che acquisisce specificamente i dati da sette domini (stato funzionale, condizioni mediche comorbide, stato psicologico, cognizione, stato nutrizionale, supporto sociale e farmaci). Questa valutazione CSGA ha richiesto un tempo medio di 27 minuti per essere completata.

Due recenti piccoli studi hanno valutato la fattibilità di GA basata su computer touchscreen, con la maggior parte degli anziani in entrambi gli studi in grado di completare la valutazione. Tuttavia, il completamento della valutazione richiedeva ancora una media di 20-27 minuti, che potrebbe non essere possibile incorporare in un tipico flusso di lavoro clinico. In uno studio, sebbene la maggior parte degli ambiti di valutazione fosse segnalata dai pazienti, più della metà dei pazienti necessitava di assistenza per completare i questionari touchscreen.12 Una valutazione geriatrica completa modificata (mCGA) è stata sviluppata per l'uso in questo studio per migliorare ulteriormente la fattibilità di GA all'interno del tipico flusso di lavoro clinico. I domini mCGA sono stati scelti da un gruppo di consulenti esperti in gero-oncologia (Drs. Palumbo, Mohile e Wildes) in base alla loro capacità predittiva, alla loro lunghezza e alla capacità di essere valutati tramite l'autovalutazione del paziente. L'indice di fragilità Palumbo è stato scelto come nucleo dello strumento mCGA da utilizzare in questo studio dato il suo sviluppo specifico negli anziani con mieloma multiplo. Oltre alle 4 misure mGA che compongono il Palumbo FI (età, comorbidità, ADL e IADL), sono state aggiunte anche altre variabili GA all'mCGA da utilizzare in questo studio, scelte in base alla loro forte capacità predittiva nel determinare la tossicità e la sopravvivenza nei pazienti oncologici, così come la fattibilità della raccolta nella pratica clinica di routine. In particolare, le variabili necessarie per completare il "Calcolatore di tossicità della chemioterapia" del Cancer and Aging Research Group (CARG) (http://www.mycarg.org/SelectQuestionnaire) saranno raccolti in questo studio, data la loro forte capacità predittiva negli anziani con tumori solidi.

Nonostante i suggerimenti secondo cui gli indici di GA/fragilità potrebbero essere utilizzati per guidare la selezione della terapia, la capacità di incorporare efficacemente l'uso di GA in un ambiente clinico del mondo reale non è stata ancora stabilita. Pertanto, in questo studio, cerchiamo di descrivere la fattibilità dell'utilizzo di questo strumento mCGA più breve, somministrato tramite l'autovalutazione del paziente su un computer touchscreen, nonché l'uso e l'utilità in tempo reale da parte dei medici e l'impatto dei risultati mCGA sul trattamento il processo decisionale. Questi dati saranno valutati quantitativamente attraverso la revisione delle cartelle cliniche dei pazienti, estratti della piattaforma Carevive dei dati sul trattamento, nonché un questionario progettato in modo univoco per valutare l'uso da parte del medico e l'utilità percepita dell'AG come parte del processo decisionale del trattamento e per ottenere approfondimenti sul miglioramento dell'utilità e dell'applicazione dell'AG nelle pratiche cliniche.

Razionalizzando uno strumento GA convalidato nell'mCGA, includendo solo quei domini che si sono dimostrati più predittivi degli esiti (sopravvivenza e tossicità) e incorporando il suo utilizzo presso il punto di cura, Carevive ePRO offre l'opportunità di raccogliere dati riccamente contestualizzati dati sulle esperienze dei pazienti e colmare questa lacuna nella cura del cancro di qualità.

Questo è uno studio di intervento pilota prospettico a braccio singolo, che utilizza un disegno di studio quasi sperimentale solo post-test. I pazienti e i loro fornitori parteciperanno all'intervento dello studio e quindi completeranno i questionari post-intervento progettati per valutare la fattibilità, l'usabilità/accettabilità e l'uso e l'utilità da parte del medico dei risultati di una valutazione geriatrica globale modificata (mCGA), somministrata tramite tablet elettronico a adulti più anziani con mieloma multiplo (MM) in un momento in cui viene presa la decisione terapeutica e mostrata al medico durante una visita clinica in cui viene discussa una decisione terapeutica. Verrà utilizzata una combinazione di rapporto del fornitore e revisione retrospettiva della cartella clinica per valutare le effettive decisioni terapeutiche prese al momento della visita di intervento. Il completamento dello studio da parte del paziente e quindi la visualizzazione riepilogativa dell'mCGA ai medici è l'intervento principale dello studio. Per promuovere l'utilizzo informato dei risultati dell'mCGA, i medici parteciperanno anche alla formazione continua sui temi di a) trattamento del MM negli anziani, nonché b) uso dell'mCGA per guidare il processo decisionale del trattamento e le cure di supporto negli anziani con cancro.

Lo strumento utilizzato per la raccolta delle variabili cliniche e riferite dai pazienti comprendenti l'mCGA sarà la piattaforma Carevive Electronic Patient Reported Outcomes (Carevive ePRO). Questa piattaforma ePRO raccoglie dati ePRO e clinici, che vengono elaborati da un motore di regole che consente la visualizzazione dei risultati ai medici in un riepilogo dinamico. L'mCGA sarà utilizzato sia come metodo per determinare lo stato di fragilità dei pazienti, sia per fornire un quadro più globale dello stato funzionale e medico dei pazienti, coerente con gli obiettivi della valutazione geriatrica.

I fornitori completeranno le misure post-test per valutare la fattibilità dell'intervento così come, a) rapporto del fornitore della raccomandazione terapeutica formulata per ciascun paziente (su base continuativa ad ogni visita di intervento direttamente sul Carevive Dashboard), b) il modo in cui i risultati mCGA hanno influenzato decisioni terapeutiche per ciascun paziente (questionario decisionale sul trattamento, su base continuativa dopo ogni visita di intervento) e c) usabilità/accettabilità (questionario post-test completo, una tantum dopo il completamento dell'arruolamento del paziente) e uso/utilità (questionario decisionale sul trattamento , su base continuativa dopo ogni visita di intervento) dell'intervento basato su mCGA, utilizzando domande adattate da Cox e colleghi, Berry e colleghi, Mullen e colleghi e ampliate con domande sviluppate dallo sperimentatore. I questionari del fornitore saranno somministrati tramite surveymonkey.com, un sito Web di hosting di sondaggi o un documento cartaceo.