Integratie van op touchscreen gebaseerde geriatrische beoordeling en kwetsbaarheidsscreening voor volwassenen met multipel myeloom

Door de snelle vooruitgang in het onderzoek worden clinici uitgedaagd om op de hoogte te blijven van de zich ontwikkelende richtlijnen voor behandeling en ondersteunende zorg voor de behandeling van multipel myeloom, met name bij oudere volwassenen die in verschillende mate kwetsbaar zijn voor behandelingscomplicaties. De wereldbevolking groeit snel en het aantal mensen ouder dan 80 jaar zal naar verwachting tussen 2000 en 2050 verviervoudigen. Volgens de International Myeloma Working Group (IMWG) vindt meer dan 60% van de diagnoses van multipel myeloom (MM) en bijna 75% van de sterfgevallen plaats bij patiënten ouder dan 65 jaar.1 Oudere patiënten ervaren meer toxiciteit, vooral bij combinaties met meerdere geneesmiddelen, en historische behandelingsbenaderingen voor oudere volwassenen met MM omvatten dosisverlagingen of vermijding van behandeling alleen op basis van leeftijd en prestatiestatus, ondanks de slechte voorspellende waarde van deze variabelen voor patiëntuitkomsten. Recente studies concluderen dat hoewel chronologische leeftijd een belangrijke overweging is bij het nemen van behandelbeslissingen voor hematologische maligniteiten, functionele status meer voorspellend is voor behandelresultaten. Het is dus belangrijk om variabelen buiten de leeftijd mee te nemen in de behandeling van de oudere volwassen MM-patiëntenpopulatie, waaronder functionele en fysieke prestaties en comorbiditeit.

De Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) is een wereldwijde gezondheidsevaluatie van oudere volwassenen die verder gaat dan een ziektegerichte evaluatie om niet-onderkende problemen te identificeren die kunnen worden gewijzigd in interventies die toekomstige problemen kunnen voorkomen.4 De CGA is gebruikt om toxiciteit en overleving te voorspellen bij patiënten die gebruik maken van de domeinen comorbiditeit, functie, cognitie, polyfarmacie, sociale steun en depressie en/of psychische problemen. De meeste onderzoeken zijn uitgevoerd bij patiënten met solide tumoren en niet bij patiënten met hematologische maligniteiten. Er zijn echter aanwijzingen die het gebruik van de CGA ondersteunen om het risico op bijwerkingen en de prognose te voorspellen.

Een gemodificeerde Geriatric Assessment (mGA)-tool die gebruik maakte van leeftijd, functionele status zoals bepaald door beoordeling van activiteiten van het dagelijks leven (ADL's) en instrumentele activiteiten van dagelijks leven (IADL's), plus comorbiditeitsstatus, werd gebruikt om de Palumbo Frailty Index (FI) te ontwikkelen. . Kwetsbaarheid is een toestand van cumulatieve achteruitgang in veel fysiologische systemen die resulteert in een verminderde weerstand tegen stressoren. De FI categoriseert patiënten in groepen van fit, intermediair fit en kwetsbaar. In een retrospectieve analyse van gegevens van 867 oudere volwassenen met MM waren toxiciteit, stopzetting van de behandeling en overlevingspercentages gecorreleerd met de FI. Tot op heden hebben geen studies het prospectieve vermogen van de Palumbo-frailty-index onderzocht om toxiciteit en behandelingsresultaten bij oudere volwassenen met MM te voorspellen.

Als resultaat van dit retrospectieve validatiewerk kan de fit/frailty-status worden geëvalueerd op bruikbaarheid in de klinische setting door informatie te verzamelen van een mGA en de gegevens aan de zorgverlener te verstrekken om behandelbeslissingen te begeleiden. Het gebruik van keuzehulpmiddelen voor zorg- en behandelingsbeslissingen neemt snel toe, aangezien is aangetoond dat dergelijke hulpmiddelen beslissingsconflicten verminderen, de communicatie tussen patiënt en arts verbeteren, de afstemming van waarden en keuzes verbeteren en het gebruik van laagwaardige interventies verminderen. Het gebruik van keuzehulpen wordt steeds belangrijker nu we overgaan op op waarde gebaseerde kankerzorgmodellen. Op waarde gebaseerde kankerzorgmodellen vereisen de betrokkenheid van patiënten om de doelen van de patiënt beter te begrijpen en ervoor te zorgen dat patiënten worden voorgelicht over de risico's en voordelen van verschillende behandelingsopties.

Bij oudere patiënten worden GA's niet routinematig uitgevoerd omdat ze complex en tijdrovend zijn, de optimale hulpmiddelen voor het nauwkeurig en efficiënt toedienen van de GA niet zijn vastgesteld, veel clinici niet weten hoe ze GA kunnen integreren in de besluitvorming en zorg voor ouderen volwassenen, en integratie van een GA in een Health Information System-platform is niet voldoende onderzocht op haalbaarheid en gebruik. Hurria en collega's ontwikkelden de Cancer Specific Geriatric Assessment (CSGA), een kortere beoordeling die specifiek gegevens vastlegt uit zeven domeinen (functionele status, comorbide medische aandoeningen, psychologische toestand, cognitie, voedingsstatus, sociale ondersteuning en medicijnen). Deze CSGA-beoordeling nam gemiddeld 27 minuten in beslag.

Twee recente kleine onderzoeken evalueerden de haalbaarheid van GA op een touchscreencomputer, waarbij de meerderheid van de oudere volwassenen in beide onderzoeken in staat was om de beoordeling te voltooien. De beoordeling nam echter nog steeds gemiddeld 20-27 minuten in beslag, wat misschien niet haalbaar is om op te nemen in een typische klinische workflow. In één onderzoek had meer dan de helft van de patiënten hulp nodig bij het invullen van de touchscreen-vragenlijsten, hoewel de meeste beoordelingsdomeinen door de patiënt werden gerapporteerd.12 Een aangepaste Comprehensive Geriatric Assessment (mCGA) werd ontwikkeld voor gebruik in deze studie om de haalbaarheid van GA binnen de typische klinische workflow verder te verbeteren. mCGA-domeinen werden gekozen door een panel van deskundigen op het gebied van gerononcologie (Drs. Palumbo, Mohile en Wildes) op basis van hun voorspellende vermogen, hun lengte en het vermogen om te worden beoordeeld via zelfrapportage door de patiënt. De Palumbo-frailty-index werd gekozen als de kern van de mCGA-tool die in deze studie moet worden gebruikt, gezien de ontwikkeling ervan specifiek bij oudere volwassenen met multipel myeloom. Naast de 4 mGA-metingen die de Palumbo FI omvatten (leeftijd, comorbiditeit, ADL en IADL), werden ook andere GA-variabelen toegevoegd aan de mCGA voor gebruik in dit onderzoek, gekozen op basis van hun sterke voorspellende vermogen bij het bepalen van toxiciteit en overleving bij kankerpatiënten, evenals haalbaarheid van verzameling in de dagelijkse klinische praktijk. In het bijzonder variabelen die nodig zijn om de "Chemotherapy Toxicity Calculator" van de Cancer and Aging Research Group (CARG) te voltooien (http://www.mycarg.org/SelectQuestionnaire) zullen in deze studie worden verzameld, gezien hun sterke voorspellende vermogen bij oudere volwassenen met solide tumoren.

Ondanks de suggesties dat GA/frailty-indices zouden kunnen worden gebruikt om therapiekeuze te begeleiden, is het vermogen om het gebruik van GA's effectief te integreren in een echte kliniekomgeving nog niet vastgesteld. Daarom proberen we in deze studie de haalbaarheid te beschrijven van het gebruik van deze kortere mCGA-tool, toegediend via zelfrapportage door de patiënt op een touchscreen-computer, evenals het real-time gebruik en nut door clinici en de impact van mCGA-resultaten op de behandeling. besluitvorming. Deze gegevens zullen kwantitatief worden beoordeeld door middel van beoordeling van patiëntendossiers, uittreksels van het Carevive-platform van behandelingsgegevens, evenals een uniek ontworpen vragenlijst om het gebruik door artsen en het waargenomen nut van de GA als onderdeel van het besluitvormingsproces over de behandeling te evalueren, en om winst te behalen inzicht in het verbeteren van het nut en de toepassing van de GA in klinische praktijken.

Door een gevalideerde GA-tool in de mCGA te stroomlijnen, waarbij alleen die domeinen worden opgenomen waarvan is aangetoond dat ze het meest voorspellend zijn voor uitkomsten (overleving en toxiciteit), en door het gebruik ervan op het zorgpunt op te nemen, biedt de Carevive ePRO de mogelijkheid om zowel rijkelijk gecontextualiseerde gegevens over ervaringen van patiënten en om deze leemte in de kwaliteit van de kankerzorg aan te pakken.

Dit is een prospectieve pilot-interventiestudie met één arm, waarbij gebruik wordt gemaakt van een post-test only quasi-experimenteel onderzoeksontwerp. Patiënten en hun zorgverleners zullen deelnemen aan de onderzoeksinterventie en vervolgens vragenlijsten na de interventie invullen die zijn ontworpen om de haalbaarheid, bruikbaarheid/aanvaardbaarheid, en het gebruik door de arts en bruikbaarheid van de resultaten van een gemodificeerde uitgebreide geriatrische beoordeling (mCGA) te evalueren, toegediend via een elektronische tablet om oudere volwassenen met multipel myeloom (MM) op een tijdstip waarop een behandelingsbeslissing wordt genomen, en teruggegeven aan de clinicus tijdens een bezoek aan de kliniek waar een behandelingsbeslissing wordt besproken. Een combinatie van een zorgverlenerrapport en een retrospectieve beoordeling van de kaart zal worden gebruikt om de daadwerkelijke behandelbeslissingen te beoordelen die tijdens het interventiebezoek zijn genomen. Patiëntafronding en vervolgens weergave van de samenvatting van de mCGA aan artsen is de belangrijkste studie-interventie. Om geïnformeerd gebruik van de mCGA-resultaten te bevorderen, zullen clinici ook deelnemen aan permanente educatie over de onderwerpen a) behandeling van MM bij oudere volwassenen, evenals b) gebruik van mCGA als leidraad voor de besluitvorming over behandeling en ondersteunende zorg bij oudere volwassenen met kanker.

De tool die wordt gebruikt voor het verzamelen van door de patiënt gerapporteerde en klinische variabelen waaruit de mCGA bestaat, zal het Carevive-platform voor elektronische door de patiënt gerapporteerde resultaten (Carevive ePRO) zijn. Dit ePRO-platform verzamelt zowel ePRO- als klinische gegevens, die worden verwerkt door een regelengine waarmee resultaten in een dynamische samenvatting aan clinici kunnen worden weergegeven. De mCGA zal zowel worden gebruikt als een methode om de kwetsbaarheidstatus van patiënten te bepalen als om een ​​meer globaal beeld te geven van de functionele en medische status van de patiënt, in overeenstemming met de doelstellingen van geriatrisch onderzoek.

Aanbieders zullen post-testmaatregelen uitvoeren om de haalbaarheid van de interventie te evalueren, evenals: a) het rapport van de zorgverlener over de behandelaanbevelingen voor elke patiënt (oplopende basis bij elk interventiebezoek rechtstreeks op het Carevive Dashboard), b) de manieren waarop de mCGA-resultaten van invloed waren behandelbeslissingen voor elke patiënt (vragenlijst voor het nemen van beslissingen over de behandeling, voortschrijdende basis na elk interventiebezoek), en c) bruikbaarheid/aanvaardbaarheid (uitgebreide vragenlijst na de test, eenmalig na voltooiing van de inschrijving van de patiënt) en gebruik/bruikbaarheid (vragenlijst voor het nemen van beslissingen over de behandeling , voortschrijdende basis na elk interventiebezoek) van de op mCGA gebaseerde interventie, waarbij gebruik werd gemaakt van aangepaste vragen van Cox en collega's, Berry en collega's, Mullen en collega's en uitgebreid met door de onderzoeker ontwikkelde vragen. Vragenlijsten van providers worden afgenomen via surveymonkey.com, een website voor het hosten van enquêtes of papier.