Integrando avaliação geriátrica baseada em tela sensível ao toque e triagem de fragilidade para adultos com mieloma múltiplo

Com os rápidos avanços na pesquisa, os médicos são desafiados a se manter atualizados sobre a evolução do tratamento e as diretrizes de cuidados de suporte para o manejo do Mieloma Múltiplo, particularmente em adultos mais velhos que apresentam vários graus de vulnerabilidade às complicações do tratamento. A população global está crescendo rapidamente, e o número de pessoas com mais de 80 anos deve quadruplicar entre 2000 e 2050. De acordo com o International Myeloma Working Group (IMWG), mais de 60% dos diagnósticos de mieloma múltiplo (MM) e quase 75% das mortes ocorrem em pacientes com mais de 65 anos de idade.1 Pacientes mais velhos apresentam mais toxicidade, especialmente com combinações de vários medicamentos, e as abordagens históricas de tratamento para adultos mais velhos com MM incluíram reduções de dose ou evitação do tratamento com base apenas na idade e no status de desempenho, apesar do baixo valor preditivo dessas variáveis ​​para os resultados do paciente. Estudos recentes concluem que, embora a idade cronológica seja uma consideração importante ao tomar decisões de tratamento para malignidades hematológicas, o estado funcional é mais preditivo dos resultados do tratamento. Portanto, é importante fatorar variáveis ​​além da idade no tratamento para a população de pacientes adultos mais velhos com MM, incluindo desempenho funcional e físico e comorbidade.

A Avaliação Geriátrica Abrangente (CGA) é uma avaliação de saúde global de adultos mais velhos que se estende além de uma avaliação focada na doença, a fim de identificar problemas não reconhecidos que podem ser corrigidos com intervenções que podem prevenir problemas futuros.4 O CGA tem sido usado para prever toxicidade e sobrevida em pacientes usando os domínios de comorbidades, função, cognição, polifarmácia, suporte social e depressão e/ou sofrimento psicológico. A maioria dos estudos são em pacientes com tumores sólidos e não naqueles com malignidades hematológicas. No entanto, há evidências para apoiar o uso do CGA para prever o risco de eventos adversos e prognóstico.

Uma ferramenta modificada de Avaliação Geriátrica (mGA) que utilizou idade, estado funcional determinado pela avaliação das atividades da vida diária (AVDs) e atividades instrumentais da vida diária (AIVDs), além do estado de comorbidade, foi usada para desenvolver o Índice de Fragilidade de Palumbo (FI) . A fragilidade é um estado de declínio cumulativo em muitos sistemas fisiológicos que resulta na diminuição da resistência aos estressores. O FI categoriza os pacientes em grupos de ajuste, ajuste intermediário e frágil. Em uma análise retrospectiva dos dados de 867 idosos com MM, a toxicidade, a descontinuação do tratamento e as taxas de sobrevida foram correlacionadas com o FI. Até o momento, nenhum estudo investigou a capacidade prospectiva do índice de fragilidade de Palumbo em prever a toxicidade e os resultados do tratamento em idosos com MM.

Como resultado deste trabalho de validação retrospectiva, o estado de adaptação/fragilidade pode ser avaliado quanto à utilidade no cenário clínico, coletando informações de um mGA e fornecendo os dados ao prestador de cuidados para orientar as decisões de tratamento. O uso de auxílios à decisão para decisões de cuidado e tratamento está crescendo rapidamente, uma vez que tais auxílios demonstraram reduzir o conflito de decisão, melhorar a comunicação paciente-clínico, melhorar o alinhamento de valores e escolhas e reduzir o uso de intervenções de baixo valor. O uso de auxiliares de decisão é de interesse crescente à medida que mudamos para modelos de tratamento do câncer baseados em valor. Os modelos de tratamento do câncer baseados em valor exigem o envolvimento dos pacientes para entender melhor os objetivos do paciente e garantir que os pacientes sejam aconselhados sobre os riscos e benefícios de várias opções de tratamento.

Para pacientes mais velhos, os AGs não são realizados rotineiramente porque são complexos e demorados, as ferramentas ideais para administrar o AG com precisão e eficiência não foram estabelecidas, muitos médicos não têm conhecimento sobre como incorporar o AG na tomada de decisões e no cuidado dos idosos adultos, e a integração de um AG em uma plataforma de Sistema de Informação de Saúde não foi adequadamente estudada para viabilidade e uso. Hurria e seus colegas desenvolveram a Avaliação Geriátrica Específica do Câncer (CSGA), uma avaliação mais curta que captura especificamente dados de sete domínios (estado funcional, comorbidades médicas, estado psicológico, cognição, estado nutricional, apoio social e medicamentos). Esta avaliação CSGA levou um tempo médio de 27 minutos para ser concluída.

Dois pequenos estudos recentes avaliaram a viabilidade da GA baseada em computador com tela sensível ao toque, com a maioria dos adultos mais velhos em ambos os estudos capazes de concluir a avaliação. No entanto, a avaliação ainda levava em média de 20 a 27 minutos para ser concluída, o que pode não ser viável para incorporar em um fluxo de trabalho clínico típico. Em um estudo, embora a maioria dos domínios de avaliação tenha sido relatada pelo paciente, mais da metade dos pacientes precisou de assistência para preencher os questionários touchscreen.12 Uma avaliação geriátrica abrangente modificada (mCGA) foi desenvolvida para uso neste estudo para melhorar ainda mais a viabilidade da GA dentro do fluxo de trabalho clínico típico. Os domínios mCGA foram escolhidos por um painel de consultores especializados em geroncologia (Drs. Palumbo, Mohile e Wildes) com base em sua capacidade preditiva, seu comprimento e a capacidade de serem avaliados por auto-relato do paciente. O índice de fragilidade de Palumbo foi escolhido como o núcleo da ferramenta mCGA a ser usado neste estudo devido ao seu desenvolvimento especificamente em idosos com mieloma múltiplo. Além das 4 medidas de mGA que compõem o Palumbo FI (idade, comorbidade, AVD e AIVD), outras variáveis ​​de AG também foram adicionadas ao mCGA para serem usadas neste estudo, escolhidas com base em sua forte capacidade preditiva na determinação de toxicidade e sobrevida em pacientes com câncer, bem como a viabilidade de coleta na prática clínica de rotina. Em particular, as variáveis ​​necessárias para preencher a "Calculadora de Toxicidade de Quimioterapia" do Cancer and Aging Research Group (CARG) (http://www.mycarg.org/SelectQuestionnaire) serão coletados neste estudo, dada a sua forte capacidade preditiva em idosos com tumores sólidos.

Apesar das sugestões de que os índices de AG/fragilidade poderiam ser usados ​​para orientar a seleção da terapia, a capacidade de incorporar efetivamente o uso de AG em um ambiente clínico do mundo real ainda não foi estabelecida. Assim, neste estudo, procuramos descrever a viabilidade de usar esta ferramenta mCGA mais curta, administrada por auto-relato do paciente em um computador com tela sensível ao toque, bem como o uso e utilidade em tempo real pelos médicos e o impacto dos resultados do mCGA no tratamento tomando uma decisão. Esses dados serão avaliados quantitativamente por meio da revisão dos registros do paciente, extratos de dados de tratamento da plataforma Carevive, bem como um questionário projetado exclusivamente para avaliar o uso do médico e a utilidade percebida do GA como parte do processo de tomada de decisão do tratamento e para obter insights sobre como melhorar a utilidade e aplicação do GA em práticas clínicas.

Ao simplificar uma ferramenta GA validada no mCGA, incluindo apenas os domínios que demonstraram ser mais preditivos de resultados (sobrevivência e toxicidade) e incorporando seu uso no ponto de atendimento, o Carevive ePRO oferece uma oportunidade para reunir informações ricamente contextualizadas dados sobre as experiências dos pacientes, bem como abordar essa lacuna na qualidade do tratamento oncológico.

Este é um estudo prospectivo de intervenção piloto de braço único, usando um projeto de estudo quase experimental apenas pós-teste. Os pacientes e seus provedores participarão da intervenção do estudo e, em seguida, preencherão questionários pós-intervenção projetados para avaliar a viabilidade, usabilidade/aceitabilidade e uso médico e utilidade dos resultados de uma Avaliação Geriátrica Abrangente modificada (mCGA), administrada via tablet eletrônico para adultos mais velhos com mieloma múltiplo (MM) em um momento de tomada de decisão de tratamento e exibido de volta ao médico em uma visita clínica em que uma decisão de tratamento está sendo discutida. Uma combinação de relatório do provedor e revisão retrospectiva do prontuário será usada para avaliar as decisões de tratamento reais feitas no momento da visita de intervenção. A conclusão do paciente e, em seguida, a exibição resumida do mCGA para os médicos é a principal intervenção do estudo. Para promover a utilização informada dos resultados do mCGA, os médicos também participarão da educação continuada sobre os tópicos de a) tratamento de MM em adultos mais velhos, bem como b) uso de mCGA para orientar a tomada de decisões de tratamento e cuidados de suporte em idosos com Câncer.

A ferramenta utilizada para a coleta das variáveis ​​relatadas pelo paciente e clínicas que compõem o mCGA será a plataforma eletrônica de resultados relatados pelo paciente Carevive (Carevive ePRO). Essa plataforma ePRO coleta dados ePRO e clínicos, que são processados ​​por um mecanismo de regras que permite a exibição dos resultados aos médicos em um resumo dinâmico. O mCGA será usado como um método para determinar o estado de fragilidade dos pacientes, bem como para fornecer uma imagem mais global do estado funcional e médico dos pacientes, consistente com os objetivos da avaliação geriátrica.

Os provedores completarão as medidas pós-teste para avaliar a viabilidade da intervenção, bem como, a) relatório do provedor de recomendação de tratamento feita para cada paciente (base contínua em cada visita de intervenção diretamente no painel do Carevive), b) as formas como os resultados do mCGA influenciaram decisões de tratamento para cada paciente (questionário de tomada de decisão de tratamento, base contínua após cada visita de intervenção) e c) usabilidade/aceitabilidade (questionário pós-teste abrangente, uma vez após a conclusão da inscrição do paciente) e uso/utilidade (questionário de tomada de decisão de tratamento , base contínua após cada visita de intervenção) da intervenção baseada em mCGA, usando perguntas adaptadas de Cox e colegas, Berry e colegas, Mullen e colegas e expandidas com questões desenvolvidas pelo investigador. Os questionários do provedor serão administrados via surveymonkey.com, um site de hospedagem de pesquisa ou papel.