Restrictive Intravenous Fluids Trial in Sepsis (RIFTS)

Sepsis är en av de vanligaste indikationerna för intensivvårdsinläggning i hela världen och den tredje vanligaste dödsorsaken i USA. Medan administrering av IV-vätskor har erkänts som en viktig del av återupplivning av sepsis i över 15 år, finns det en växande oro för att alltför aggressiv återupplivning av IV-vätska kan vara skadligt för patienter med svår sepsis och septisk chock.

Den nuvarande standarden för vård för initial återupplivning beskrivs i riktlinjerna för 2016 Surviving Sepsis som rekommenderar en 30mL/kg bolus av IV-vätska för septiska patienter med hypotoni (medelartärtryck <65 mm Hg) eller en mjölksyra >4mmol/L inom första 3 timmarna av presentationen. Denna standard bekräftas av 2015 Centers for Medicare & Medicaid (CMS) SEP-1 riktlinjer. Efteråt rekommenderar riktlinjerna användning av vasopressorer för att bibehålla ett medelartärtryck (MAP) på >65 mm Hg inom de första 6 timmarna av patientvård. Efter den initiala 30 ml/kg bolusen finns det ingen fastställd standard för vård för vätsketillförsel; därför finns det betydande variationer i vården mellan tillhandahållare och institutioner. För närvarande finns det inga mänskliga data som tyder på att återupplivningsstrategin med större volymer (>30 ml/kg) förbättrar blodtrycket eller perfusionen av ändorganen, men det är inte ovanligt att patienter får stora volymer IV-vätska (5-10 liter) i tidiga stadier av återupplivning.

När man överväger hur mycket IV-vätskor som vanligtvis administreras till patienter med septisk chock, ger undersökning av de stora EGDT RCT:erna en mer välgrundad bild. I den ursprungliga Rivers-studien fick patienterna cirka 70 ml/kg IVF under de första 6 timmarna och ytterligare 125 ml/kg på timmar 7 till 72,3. Noterbart att denna återupplivning med stora volymer inte producerade ökad frekvens av kliniskt viktig hjärtsvikt och intubation. I de samtida EGDT-valideringsförsöken fick patienterna 60-70 ml/kg IVF under de första 6 timmarna och endast 60-70 ml/kg från timmar 7 till 72.6,7,8 Det moderna alternativa tillvägagångssätt som förespråkas bland intensivvårdsläkare är att använda vasopressorer för att upprätthålla ett medelartärtryck över 65 mm Hg efter den initiala 30 ml/kg bolusen, och därigenom bibehålla organperfusion, samtidigt som ytterligare IV-vätskeadministrering begränsas.9 Utan tydliga bevis för att vägleda läkare under nuvarande vanlig vård varierar mängden IV-vätsketillförsel kraftigt mellan vårdgivare och institutioner vid återupplivning av patienter med svår sepsis och septisk chock.

Utredarna antar att användningen av en vätskebegränsande strategi kommer att resultera i en lägre 28-dagarsdödlighet, vårdtiden på intensivvårdsavdelningen och totalt antal respiratordagar, men kommer inte att minska antalet patienter som behöver hemodialys eller kräver intubation.

Det primära resultatet av studien är att bedöma om en restriktiv IV-vätskeåterupplivningsstrategi har en sammansatt fördel av minskad urladdningsmortalitet eller Persistent Organ Dysfunction (POD) poäng jämfört med en vanlig vård bland patienter med svår sepsis och septisk chock. POD definieras av det pågående behovet av vasopressormedel såsom noradrenalin, epinefrin, vasopressin eller dopamin under mer än två timmar under en given dag; ihållande njursvikt som definieras av behovet av eventuell pågående njurersättningsterapi; och ihållande andnings-/neuromuskulärt svikt som definieras av det pågående behovet av mekanisk ventilation (exklusive icke-invasiva ventilationsmodaliteter).