Teste de fluidos intravenosos restritivos na sepse (RIFTS)

A sepse é uma das indicações mais comuns para internação em unidade de terapia intensiva em todo o mundo e a terceira principal causa de morte nos Estados Unidos. Embora a administração de fluidos IV tenha sido reconhecida como uma parte importante da ressuscitação da sepse por mais de 15 anos, há uma preocupação crescente de que a ressuscitação excessivamente agressiva de fluidos IV possa ser prejudicial para pacientes com sepse grave e choque séptico.

O padrão atual de cuidados para ressuscitação inicial é descrito nas diretrizes de Sobrevivência à Sepse de 2016, que recomendam um bolus de 30mL/kg de fluido IV para pacientes sépticos com hipotensão (pressão arterial média <65 mm Hg) ou ácido lático >4mmol/L dentro da primeiras 3 horas de apresentação. Este padrão é confirmado pelas diretrizes SEP-1 do Centers for Medicare & Medicaid (CMS) de 2015. Posteriormente, as diretrizes orientam o uso de vasopressores para manter a pressão arterial média (PAM) > 65 mm Hg nas primeiras 6 horas de atendimento ao paciente. Após o bolus inicial de 30mL/kg, não há padrão estabelecido de cuidado para a administração de fluidos; portanto, há uma variação significativa no atendimento entre provedores e instituições. Atualmente, não há dados humanos que indiquem que a estratégia de ressuscitação com volume maior (> 30mL/kg) melhora a pressão arterial ou a perfusão do órgão final, mas não é incomum que os pacientes recebam grandes volumes de fluido IV (5-10 litros) no estágios iniciais da ressuscitação.

Ao considerar quanto fluidos IV são normalmente administrados a pacientes com choque séptico, o exame dos grandes RCTs EGDT fornece uma imagem mais informada. No estudo original de Rivers, os pacientes receberam aproximadamente 70 mL/kg de fertilização in vitro nas primeiras 6 horas e 125 mL/kg adicionais nas horas 7 a 72.3 Notavelmente, essa ressuscitação de grande volume não produziu taxas aumentadas de insuficiência cardíaca clinicamente importante e intubação. Nos ensaios contemporâneos de validação do EGDT, os pacientes receberam 60-70 ml/kg de fertilização in vitro nas primeiras 6 horas e apenas 60-70 ml/kg das horas 7 a 72.6,7,8 A abordagem alternativa contemporânea que está sendo defendida entre os profissionais de cuidados intensivos é usar vasopressores para manter a pressão arterial média acima de 65 mm Hg após o bolus inicial de 30 ml/kg, mantendo assim a perfusão dos órgãos, enquanto limita a administração adicional de fluidos IV.9 Sem evidências claras para orientar os médicos sob os cuidados habituais atuais, a quantidade de administração de fluido IV varia amplamente entre os provedores e instituições ao ressuscitar pacientes com sepse grave e choque séptico.

Os investigadores levantam a hipótese de que o uso de uma estratégia restritiva de fluidos resultará em menor mortalidade em 28 dias, tempo de permanência na UTI e número total de dias de ventilação, mas não reduzirá o número de pacientes que precisam de hemodiálise ou intubação.

O resultado primário do estudo é avaliar se uma estratégia restritiva de ressuscitação com fluidos IV tem um benefício composto de redução da mortalidade na alta ou escore de Disfunção Persistente de Órgãos (POD) em comparação com um cuidado usual entre pacientes com sepse grave e choque séptico. A DPO é definida pela necessidade contínua de agentes vasopressores como norepinefrina, epinefrina, vasopressina ou dopamina por mais de duas horas em um determinado dia; insuficiência renal persistente definida pela necessidade de qualquer terapia de substituição renal em andamento; e insuficiência respiratória/neuromuscular persistente definida pela necessidade contínua de ventilação mecânica (não incluindo modalidades de ventilação não invasiva).