Prova restrittiva di fluidi per via endovenosa nella sepsi (RIFTS)

La sepsi è una delle indicazioni più comuni per il ricovero in unità di terapia intensiva in tutto il mondo e la terza principale causa di morte negli Stati Uniti. Mentre la somministrazione di fluidi EV è stata riconosciuta come una parte importante della rianimazione della sepsi da oltre 15 anni, vi è una crescente preoccupazione che la rianimazione con fluidi IV eccessivamente aggressiva possa essere dannosa per i pazienti con sepsi grave e shock settico.

L'attuale standard di cura per la rianimazione iniziale è delineato nelle linee guida Surviving Sepsis del 2016, che raccomandano un bolo di 30 ml/kg di liquido EV per i pazienti settici con ipotensione (pressione arteriosa media <65 mm Hg) o un acido lattico > 4mmol/L all'interno del prime 3 ore di presentazione. Questo standard è confermato dalle linee guida SEP-1 dei Centers for Medicare & Medicaid (CMS) del 2015. Successivamente, le linee guida consigliano l'uso di vasopressori per mantenere una pressione arteriosa media (MAP) >65 mm Hg entro le prime 6 ore di cura del paziente. Dopo il bolo iniziale di 30 ml/kg, non esiste uno standard di cura stabilito per la somministrazione di liquidi; pertanto vi è una variazione significativa nell'assistenza tra fornitori e istituzioni. Attualmente, non ci sono dati sull'uomo che indichino che una strategia di rianimazione con volumi maggiori (>30 ml/kg) migliori la pressione sanguigna o la perfusione dell'organo terminale, tuttavia non è raro che i pazienti ricevano grandi volumi di liquidi EV (5-10 litri) nel prime fasi della rianimazione.

Quando si considera la quantità di fluidi EV tipicamente somministrati ai pazienti con shock settico, l'esame dei grandi RCT sull'EGDT fornisce un quadro più informato. Nello studio Rivers originale i pazienti hanno ricevuto circa 70 ml/kg di fecondazione in vitro nelle prime 6 ore e ulteriori 125 ml/kg nelle ore da 7 a 72.3 In particolare, questa rianimazione di grande volume non ha prodotto un aumento dei tassi di insufficienza cardiaca clinicamente importante e intubazione. Negli studi contemporanei di convalida dell'EGDT, i pazienti hanno ricevuto 60-70 ml/kg di fecondazione in vitro nelle prime 6 ore e solo 60-70 ml/kg dalle ore 7 alle ore 72.6,7,8 L'approccio alternativo contemporaneo sostenuto tra gli operatori di terapia intensiva consiste nell'utilizzare vasopressori per mantenere una pressione arteriosa media superiore a 65 mm Hg dopo il bolo iniziale di 30 ml/kg, mantenendo così la perfusione degli organi, limitando al contempo l'ulteriore somministrazione di fluidi EV.9 Senza una chiara evidenza per guidare i medici sotto le attuali cure abituali, la quantità di somministrazione di liquidi EV varia ampiamente tra fornitori e istituzioni durante la rianimazione di pazienti con sepsi grave e shock settico.

I ricercatori ipotizzano che l'uso di una strategia restrittiva dei fluidi si tradurrà in una minore mortalità a 28 giorni, durata della degenza in terapia intensiva e numero totale di giorni di ventilazione, ma non ridurrà il numero di pazienti che necessitano di emodialisi o richiedono intubazione.

L'esito primario dello studio è valutare se una strategia restrittiva di rianimazione con fluidi per via endovenosa abbia un vantaggio composito di una riduzione della mortalità alla dimissione o del punteggio di disfunzione d'organo persistente (POD) rispetto a una cura abituale tra i pazienti con sepsi grave e shock settico. La POD è definita dalla continua necessità di agenti vasopressori come noradrenalina, epinefrina, vasopressina o dopamina per più di due ore in un dato giorno; insufficienza renale persistente definita dalla necessità di qualsiasi terapia sostitutiva renale in corso; e persistente insufficienza respiratoria/neuromuscolare definita dalla continua necessità di ventilazione meccanica (escluse le modalità di ventilazione non invasive).