Essai de fluides intraveineux restrictifs dans le sepsis (RIFTS)

La septicémie est l'une des indications les plus courantes d'admission en unité de soins intensifs dans le monde et la troisième cause de décès aux États-Unis. Bien que l'administration de liquides IV soit reconnue comme un élément important de la réanimation en cas de septicémie depuis plus de 15 ans, on craint de plus en plus qu'une réanimation de liquides IV trop agressive puisse être nocive pour les patients atteints de sepsis sévère et de choc septique.

La norme de soins actuelle pour la réanimation initiale est décrite dans les directives Surviving Sepsis de 2016 qui recommandent un bolus de 30 ml/kg de liquide IV pour les patients septiques souffrant d'hypotension (pression artérielle moyenne < 65 mm Hg) ou d'acide lactique > 4 mmol/L dans la 3 premières heures de présentation. Cette norme est confirmée par les directives SEP-1 2015 des Centers for Medicare & Medicaid (CMS). Par la suite, les directives conseillent l'utilisation de vasopresseurs pour maintenir une pression artérielle moyenne (PAM) > 65 mm Hg dans les 6 premières heures de soins aux patients. Après le bolus initial de 30 ml/kg, il n'y a pas de norme de soins établie pour l'administration de liquide ; par conséquent, il existe une variation importante des soins entre les prestataires et les établissements. Actuellement, il n'existe aucune donnée humaine indiquant qu'une stratégie de réanimation à plus grand volume (> 30 ml/kg) améliore la tension artérielle ou la perfusion des organes terminaux , mais il n'est pas rare que les patients reçoivent de grands volumes de liquide IV (5 à 10 litres) dans le premiers stades de la réanimation.

Lorsque l'on considère la quantité de fluides IV généralement administrés aux patients en choc septique, l'examen des grands ECR EGDT fournit une image plus éclairée. Dans l'étude originale de Rivers, les patients ont reçu environ 70 ml/kg de FIV au cours des 6 premières heures et 125 ml/kg supplémentaires de la 7ème à la 72ème heure.3 Notamment, cette réanimation à grand volume n'a pas entraîné d'augmentation des taux d'insuffisance cardiaque et d'intubation cliniquement importantes. Dans les essais de validation EGDT contemporains, les patients ont reçu 60 à 70 ml/kg de FIV au cours des 6 premières heures et seulement 60 à 70 ml/kg des heures 7 à 72.6,7,8 L'approche alternative contemporaine préconisée par les praticiens en soins intensifs consiste à utiliser des vasopresseurs pour maintenir une pression artérielle moyenne supérieure à 65 mm Hg après le bolus initial de 30 ml/kg, maintenant ainsi la perfusion des organes, tout en limitant l'administration ultérieure de liquide IV.9 Sans preuves claires pour guider les médecins dans le cadre des soins habituels actuels, la quantité de liquide intraveineux administré varie considérablement entre les prestataires et les établissements lors de la réanimation de patients atteints de sepsis sévère et de choc septique.

Les chercheurs émettent l'hypothèse que l'utilisation d'une stratégie de restriction liquidienne entraînera une baisse de la mortalité à 28 jours, de la durée du séjour en USI et du nombre total de jours de ventilation, mais ne réduira pas le nombre de patients nécessitant une hémodialyse ou une intubation.

Le principal résultat de l'étude est d'évaluer si une stratégie restrictive de réanimation liquidienne IV a un avantage composite d'une réduction de la mortalité à la sortie ou du score de dysfonctionnement organique persistant (POD) par rapport aux soins habituels chez les patients atteints de sepsis sévère et de choc septique. La POD est définie par le besoin continu d'agents vasopresseurs tels que la noradrénaline, l'épinéphrine, la vasopressine ou la dopamine pendant plus de deux heures dans une journée donnée ; insuffisance rénale persistante telle que définie par la nécessité d'une thérapie de remplacement rénal en cours ; et insuffisance respiratoire/neuromusculaire persistante telle que définie par le besoin continu de ventilation mécanique (sans compter les modalités de ventilation non invasive).