Ограничительное внутривенное введение жидкостей при сепсисе (RIFTS)

Сепсис является одним из наиболее частых показаний для госпитализации в отделения интенсивной терапии во всем мире и третьей по значимости причиной смерти в Соединенных Штатах. В то время как внутривенное введение жидкости признано важной частью реанимации при сепсисе уже более 15 лет, растет обеспокоенность тем, что чрезмерно агрессивная внутривенная инфузионная терапия может нанести вред пациентам с тяжелым сепсисом и септическим шоком.

Текущий стандарт оказания первой реанимационной помощи изложен в Руководстве по выживанию при сепсисе от 2016 г., в котором рекомендуется болюсное внутривенное введение жидкости в дозе 30 мл/кг для пациентов с сепсисом с гипотонией (среднее артериальное давление <65 мм рт. ст.) или введение молочной кислоты >4 ммоль/л в течение первые 3 часа выступления. Этот стандарт подтвержден рекомендациями Centres for Medicare & Medicaid (CMS) SEP-1 2015 года. После этого в руководствах рекомендуется использовать вазопрессоры для поддержания среднего артериального давления (САД) > 65 мм рт. ст. в течение первых 6 часов оказания помощи пациенту. После первоначального болюса 30 мл/кг не существует установленного стандарта ухода за введением жидкости; поэтому существуют значительные различия в уходе между поставщиками и учреждениями. В настоящее время нет данных о людях, указывающих на то, что стратегия реанимации с большим объемом (>30 мл/кг) улучшает артериальное давление или перфузию конечных органов, однако нередко пациенты получают большие объемы жидкости внутривенно (5-10 литров) в ранние этапы реанимации.

При рассмотрении того, какое количество жидкостей внутривенно обычно вводят пациентам с септическим шоком, изучение крупных РКИ EGDT дает более информативную картину. В исходном исследовании Риверса пациенты получали приблизительно 70 мл/кг ЭКО в первые 6 часов и дополнительно 125 мл/кг в период с 7 по 72 час. Примечательно, что эта реанимация большого объема не приводила к увеличению частоты клинически значимой сердечной недостаточности и интубации. В современных валидационных исследованиях EGDT пациенты получали 60–70 мл/кг ЭКО в первые 6 часов и только 60–70 мл/кг с 7 по 72 часа.6,7,8 Современный альтернативный подход, пропагандируемый реаниматологами, заключается в использовании вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления выше 65 мм рт. ст. после начального болюсного введения 30 мл/кг, тем самым поддерживая перфузию органов и ограничивая дальнейшее внутривенное введение жидкости.9 Без четких доказательств, которыми могли бы руководствоваться врачи при текущем обычном лечении, объем вводимой внутривенно жидкости широко варьируется между поставщиками и учреждениями при реанимации пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком.

Исследователи предполагают, что использование стратегии ограничения жидкости приведет к снижению 28-дневной смертности, продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии и общему количеству дней на ИВЛ, но не уменьшит количество пациентов, которым требуется гемодиализ или интубация.

Первичным результатом исследования является оценка того, имеет ли рестриктивная стратегия внутривенной реанимации комбинированное преимущество в виде снижения смертности при выписке или оценки стойкой органной дисфункции (POD) по сравнению с обычным лечением у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком. POD определяется постоянной потребностью в вазопрессорных агентах, таких как норэпинефрин, адреналин, вазопрессин или дофамин, в течение более двух часов в данный день; персистирующая почечная недостаточность, определяемая необходимостью любой продолжающейся заместительной почечной терапии; и стойкая дыхательная/нервно-мышечная недостаточность, определяемая постоянной потребностью в искусственной вентиляции легких (исключая неинвазивные методы вентиляции).