Restriktive intravenöse Flüssigkeitsstudie bei Sepsis (RIFTS)

Sepsis ist eine der häufigsten Indikationen für die Einweisung auf die Intensivstation weltweit und die dritthäufigste Todesursache in den Vereinigten Staaten. Während die intravenöse Flüssigkeitsverabreichung seit über 15 Jahren als wichtiger Bestandteil der Wiederbelebung einer Sepsis gilt, wächst die Sorge, dass eine übermäßig aggressive Wiederbelebung der intravenösen Flüssigkeit für Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock schädlich sein könnte.

Der aktuelle Versorgungsstandard für die Erstreanimation ist in den Surviving Sepsis-Richtlinien von 2016 dargelegt, die einen Bolus von 30 ml/kg IV-Flüssigkeit für septische Patienten mit Hypotonie (mittlerer arterieller Druck <65 mm Hg) oder einem Milchsäurespiegel von >4 mmol/L innerhalb der Sepsis empfehlen Die ersten 3 Stunden der Präsentation. Dieser Standard wird durch die SEP-1-Richtlinien des Centers for Medicare & Medicaid (CMS) 2015 bestätigt. Danach empfehlen die Leitlinien den Einsatz von Vasopressoren, um innerhalb der ersten 6 Stunden der Patientenversorgung einen mittleren arteriellen Druck (MAP) von >65 mm Hg aufrechtzuerhalten. Nach dem anfänglichen Bolus von 30 ml/kg gibt es keinen etablierten Pflegestandard für die Flüssigkeitsverabreichung; Daher gibt es erhebliche Unterschiede in der Pflege zwischen Anbietern und Institutionen. Derzeit gibt es keine Humandaten, die darauf hinweisen, dass eine Wiederbelebungsstrategie mit größeren Volumina (>30 ml/kg) den Blutdruck oder die Durchblutung der Endorgane verbessert. Dennoch ist es nicht ungewöhnlich, dass Patienten große Mengen intravenöser Flüssigkeit (5–10 Liter) erhalten Frühstadien der Wiederbelebung.

Wenn man bedenkt, wie viele intravenöse Flüssigkeiten typischerweise Patienten mit septischem Schock verabreicht werden, liefert die Untersuchung der großen EGDT-RCTs ein fundierteres Bild. In der ursprünglichen Rivers-Studie erhielten die Patienten in den ersten 6 Stunden etwa 70 ml/kg IVF und zusätzlich 125 ml/kg in den Stunden 7 bis 72,3. Bemerkenswerterweise führte diese großvolumige Wiederbelebung nicht zu einer erhöhten Rate klinisch bedeutsamer Herzinsuffizienz und Intubationen. In den aktuellen EGDT-Validierungsstudien erhielten die Patienten in den ersten 6 Stunden 60–70 ml/kg IVF und von der 7. bis zur 7. Stunde nur noch 60–70 ml/kg Der aktuelle alternative Ansatz, der von Intensivmedizinern befürwortet wird, besteht darin, Vasopressoren zu verwenden, um nach dem anfänglichen Bolus von 30 ml/kg einen mittleren arteriellen Druck über 65 mm Hg aufrechtzuerhalten und so die Organperfusion aufrechtzuerhalten und gleichzeitig die weitere intravenöse Flüssigkeitsverabreichung zu begrenzen.9 Ohne eindeutige Beweise, die Ärzten bei der derzeitigen üblichen Versorgung Orientierung geben könnten, schwankt die Menge der intravenös verabreichten Flüssigkeit zwischen Anbietern und Institutionen bei der Wiederbelebung von Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock erheblich.

Die Forscher gehen davon aus, dass der Einsatz einer flüssigkeitsrestriktiven Strategie zu einer geringeren 28-Tage-Mortalität, einer geringeren Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation und einer geringeren Gesamtzahl der Beatmungstage führt, aber nicht zu einer Verringerung der Zahl der Patienten führt, die eine Hämodialyse benötigen oder eine Intubation benötigen.

Das primäre Ergebnis der Studie besteht darin, zu beurteilen, ob eine restriktive intravenöse Flüssigkeitsreanimationsstrategie bei Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock den kombinierten Vorteil einer geringeren Entlassungssterblichkeit oder eines Persistent Organ Dysfunction (POD)-Scores im Vergleich zu einer üblichen Versorgung mit sich bringt. POD wird durch den anhaltenden Bedarf an vasopressorischen Wirkstoffen wie Noradrenalin, Adrenalin, Vasopressin oder Dopamin für mehr als zwei Stunden an einem bestimmten Tag definiert; anhaltendes Nierenversagen, definiert durch die Notwendigkeit einer laufenden Nierenersatztherapie; und anhaltendes respiratorisches/neuromuskuläres Versagen, definiert durch den anhaltenden Bedarf an mechanischer Beatmung (ohne nicht-invasive Beatmungsmodalitäten).