Zkouška restriktivních intravenózních tekutin při sepsi (RIFTS)

Sepse je celosvětově jednou z nejčastějších indikací pro přijetí na jednotku intenzivní péče a třetí nejčastější příčinou úmrtí ve Spojených státech. I když je IV podávání tekutin považováno za důležitou součást resuscitace sepse již více než 15 let, narůstají obavy, že příliš agresivní IV tekutinová resuscitace může být škodlivá pro pacienty s těžkou sepsí a septickým šokem.

Současný standard péče o počáteční resuscitaci je popsán v pokynech pro přežití sepse z roku 2016, které doporučují 30 ml/kg bolus iv tekutiny pro septické pacienty s hypotenzí (průměrný arteriální tlak < 65 mm Hg) nebo kyselinou mléčnou > 4 mmol/l první 3 hodiny prezentace. Tento standard je potvrzen směrnicí SEP-1 z roku 2015 Centers for Medicare & Medicaid (CMS). Poté směrnice doporučují použití vazopresorů k udržení středního arteriálního tlaku (MAP) > 65 mm Hg během prvních 6 hodin péče o pacienta. Po počátečním bolusu 30 ml/kg neexistuje žádný zavedený standard péče o podávání tekutin; proto existují značné rozdíly v péči mezi poskytovateli a institucemi. V současné době nejsou k dispozici žádné údaje u lidí, které by naznačovaly, že resuscitační strategie s větším objemem (>30 ml/kg) zlepšuje krevní tlak nebo perfuzi konečného orgánu, přesto není neobvyklé, že pacienti dostávají velké objemy IV tekutiny (5-10 litrů) do raných fázích resuscitace.

Když zvážíme, jaké množství IV tekutin se typicky podává pacientům se septickým šokem, vyšetření velkých EGDT RCT poskytuje informovanější obraz. V původní Riversově studii pacienti dostávali přibližně 70 ml/kg IVF během prvních 6 hodin a dalších 125 ml/kg v hodinách 7 až 72.3 Je pozoruhodné, že tato velkoobjemová resuscitace nezpůsobila zvýšený výskyt klinicky významného srdečního selhání a intubace. V současných validačních studiích EGDT dostávaly pacientky 60–70 ml/kg IVF během prvních 6 hodin a pouze 60–70 ml/kg od 7. do 72.6,7,8 Současným alternativním přístupem, který je doporučován mezi odborníky na kritickou péči, je použití vazopresorů k udržení středního arteriálního tlaku nad 65 mm Hg po počátečním bolusu 30 ml/kg, čímž se udrží orgánová perfuze a zároveň se omezí další intravenózní podávání tekutin.9 Bez jasných důkazů, které by vedly lékaře při současné obvyklé péči, se množství podávané IV tekutiny mezi poskytovateli a institucemi při resuscitaci pacientů s těžkou sepsí a septickým šokem značně liší.

Vyšetřovatelé předpokládají, že použití strategie omezující tekutiny povede k nižší 28denní mortalitě, délce pobytu na JIP a celkovému počtu dní ventilátoru, ale nesníží počet pacientů, kteří potřebují hemodialýzu nebo vyžadují intubaci.

Primárním výsledkem studie je posoudit, zda strategie restriktivní IV tekutinové resuscitace má složený přínos snížení mortality při propuštění nebo skóre perzistentní orgánové dysfunkce (POD) ve srovnání s obvyklou péčí u pacientů s těžkou sepsí a septickým šokem. POD je definována trvalou potřebou vazopresorických látek, jako je norepinefrin, epinefrin, vazopresin nebo dopamin, po dobu delší než dvě hodiny v daný den; přetrvávající renální selhání definované potřebou jakékoli pokračující renální substituční terapie; a přetrvávající respirační/neuromuskulární selhání definované trvalou potřebou mechanické ventilace (bez neinvazivních ventilačních modalit).