Onderzoek naar restrictieve intraveneuze vloeistoffen bij sepsis (RIFTS)

Sepsis is wereldwijd een van de meest voorkomende indicaties voor opname op de intensive care en de op twee na belangrijkste doodsoorzaak in de Verenigde Staten. Hoewel IV-vloeistoftoediening al meer dan 15 jaar wordt erkend als een belangrijk onderdeel van sepsis-reanimatie, groeit de bezorgdheid dat overdreven agressieve IV-vloeistofreanimatie schadelijk kan zijn voor patiënten met ernstige sepsis en septische shock.

De huidige zorgstandaard voor initiële reanimatie wordt beschreven in de Surviving Sepsis-richtlijnen uit 2016, die een bolus van 30 ml/kg intraveneuze vloeistof aanbeveelt voor septische patiënten met hypotensie (gemiddelde arteriële druk <65 mm Hg) of een melkzuur >4 mmol/L binnen de eerste 3 uur presentatie. Deze norm wordt bevestigd door de 2015 Centers for Medicare & Medicaid (CMS) SEP-1 richtlijnen. Daarna adviseren de richtlijnen het gebruik van vasopressoren om een ​​gemiddelde arteriële druk (MAP) van >65 mm Hg te handhaven binnen de eerste 6 uur van patiëntenzorg. Na de initiële bolus van 30 ml/kg is er geen vastgestelde zorgstandaard voor vloeistoftoediening; er is dus een grote variatie in zorg tussen aanbieders en instellingen. Momenteel zijn er geen gegevens bij de mens die aangeven dat een reanimatiestrategie met een groter volume (>30 ml/kg) de bloeddruk of de perfusie van het eindorgaan verbetert, maar het is niet ongebruikelijk dat patiënten grote hoeveelheden IV-vloeistof (5-10 liter) krijgen in de vroege stadia van reanimatie.

Bij het overwegen van hoeveel IV-vloeistoffen doorgaans worden toegediend aan patiënten met septische shock, geeft onderzoek van de grote EGDT RCT's een beter geïnformeerd beeld. In het oorspronkelijke Rivers-onderzoek ontvingen de patiënten ongeveer 70 ml/kg IVF in de eerste 6 uur en nog eens 125 ml/kg in de uren 7 tot 72.3 Met name leidde deze reanimatie met een groot volume niet tot meer klinisch belangrijk hartfalen en intubatie. In de hedendaagse EGDT-validatieonderzoeken kregen patiënten 60-70 ml/kg IVF in de eerste 6 uur en slechts 60-70 ml/kg van uur 7 tot 72.6,7,8 De hedendaagse alternatieve benadering die wordt aanbevolen door beoefenaars van de intensive care is het gebruik van vasopressoren om een ​​gemiddelde arteriële druk boven 65 mm Hg te handhaven na de initiële bolus van 30 ml/kg, waardoor de orgaanperfusie behouden blijft, terwijl verdere intraveneuze vloeistoftoediening wordt beperkt.9 Zonder duidelijk bewijs om artsen onder de huidige gebruikelijke zorg te begeleiden, varieert de hoeveelheid IV-vloeistoftoediening sterk tussen zorgverleners en instellingen bij het reanimeren van patiënten met ernstige sepsis en septische shock.

De onderzoekers veronderstellen dat het gebruik van een vloeistofbeperkende strategie zal resulteren in een lagere 28-daagse mortaliteit, IC-verblijfsduur en totaal aantal beademingsdagen, maar het aantal patiënten dat hemodialyse nodig heeft of intubatie nodig heeft, niet zal verminderen.

Het primaire resultaat van de studie is om te beoordelen of een restrictieve intraveneuze vloeistofreanimatiestrategie een gecombineerd voordeel heeft van een verminderde ontslagmortaliteit of Persistent Organ Dysfunction (POD)-score in vergelijking met een gebruikelijke zorg bij patiënten met ernstige sepsis en septische shock. POD wordt gedefinieerd door de aanhoudende behoefte aan vasopressormiddelen zoals noradrenaline, epinefrine, vasopressine of dopamine gedurende meer dan twee uur op een bepaalde dag; aanhoudend nierfalen zoals gedefinieerd door de noodzaak van een lopende nierfunctievervangende therapie; en aanhoudend respiratoir/neuromusculair falen zoals gedefinieerd door de aanhoudende behoefte aan mechanische beademing (exclusief niet-invasieve beademingsmodaliteiten).