Restrykcyjne badanie płynów dożylnych w sepsie (RIFTS)

Sepsa jest jednym z najczęstszych wskazań do przyjęcia na oddział intensywnej terapii na całym świecie i trzecią najczęstszą przyczyną zgonów w Stanach Zjednoczonych. Chociaż od ponad 15 lat podawanie płynów dożylnie jest uznawane za ważny element resuscytacji posocznicy, narastają obawy, że zbyt agresywna resuscytacja płynami dożylnymi może być szkodliwa dla pacjentów z ciężką sepsą i wstrząsem septycznym.

Obecny standard postępowania w zakresie wstępnej resuscytacji przedstawiono w wytycznych Surviving Sepsis z 2016 r., w których zaleca się podawanie bolusa płynu dożylnego w dawce 30 ml/kg pacjentom z sepsą z niedociśnieniem (średnie ciśnienie tętnicze < 65 mm Hg) lub kwasem mlekowym > 4 mmol/l w ciągu pierwsze 3 godziny prezentacji. Ten standard jest potwierdzony przez wytyczne SEP-1 Centers for Medicare & Medicaid (CMS) z 2015 roku. Następnie wytyczne zalecają stosowanie leków wazopresyjnych w celu utrzymania średniego ciśnienia tętniczego (MAP) >65 mm Hg w ciągu pierwszych 6 godzin opieki nad pacjentem. Po początkowym bolusie 30 ml/kg nie ma ustalonego standardu postępowania przy podawaniu płynów; dlatego istnieją znaczne różnice w opiece między świadczeniodawcami a instytucjami. Obecnie nie ma danych dotyczących ludzi, które wskazywałyby, że strategia resuscytacji o większej objętości (>30 ml/kg) poprawia ciśnienie krwi lub perfuzję narządów końcowych, jednak nierzadko zdarza się, że pacjenci otrzymują dożylnie duże objętości płynów (5-10 litrów) w wczesne etapy resuscytacji.

Rozważając, ile płynów dożylnych zwykle podaje się pacjentom we wstrząsie septycznym, badanie dużych RCT EGDT zapewnia bardziej świadomy obraz. W pierwotnym badaniu Riversa pacjenci otrzymywali około 70 ml/kg IVF w ciągu pierwszych 6 godzin i dodatkowo 125 ml/kg w godzinach od 7 do 72.3 Warto zauważyć, że ta resuscytacja z dużą objętością nie spowodowała zwiększenia częstości występowania klinicznie istotnej niewydolności serca i intubacji. We współczesnych badaniach walidacyjnych EGDT pacjentki otrzymywały 60-70 ml/kg IVF w ciągu pierwszych 6 godzin i tylko 60-70 ml/kg od 7 do 72,6,7,8 Współczesne alternatywne podejście, które zaleca się wśród lekarzy intensywnej opieki medycznej, polega na stosowaniu wazopresorów w celu utrzymania średniego ciśnienia tętniczego powyżej 65 mm Hg po początkowym bolusie 30 ml/kg, co pozwala na utrzymanie perfuzji narządu, przy jednoczesnym ograniczeniu dalszego podawania płynów dożylnych.9 Bez jasnych dowodów, którymi mogliby kierować się lekarze w ramach obecnej zwykłej opieki, ilość podawanych płynów dożylnie różni się znacznie w zależności od świadczeniodawców i instytucji podczas resuscytacji pacjentów z ciężką sepsą i wstrząsem septycznym.

Badacze stawiają hipotezę, że zastosowanie strategii ograniczającej płyny spowoduje zmniejszenie śmiertelności w ciągu 28 dni, długości pobytu na OIT i całkowitej liczby dni respiratora, ale nie zmniejszy liczby pacjentów wymagających hemodializy lub intubacji.

Podstawowym wynikiem badania jest ocena, czy restrykcyjna strategia płynowej resuscytacji dożylnej przynosi łączną korzyść w postaci zmniejszonej śmiertelności ze szpitala lub wyniku trwałej dysfunkcji narządów (POD) w porównaniu ze zwykłą opieką u pacjentów z ciężką sepsą i wstrząsem septycznym. POD definiuje się jako ciągłe zapotrzebowanie na środki wazopresyjne, takie jak norepinefryna, epinefryna, wazopresyna lub dopamina, przez ponad dwie godziny w danym dniu; uporczywa niewydolność nerek zdefiniowana jako konieczność jakiejkolwiek trwającej terapii nerkozastępczej; oraz uporczywa niewydolność oddechowa/nerwowo-mięśniowa zdefiniowana jako ciągła potrzeba wentylacji mechanicznej (z wyłączeniem nieinwazyjnych metod wentylacji).