Ensayo restrictivo de fluidos intravenosos en sepsis (RIFTS)

La sepsis es una de las indicaciones más comunes de ingreso a la unidad de cuidados intensivos en todo el mundo y la tercera causa principal de muerte en los Estados Unidos. Si bien la administración de líquidos por vía intravenosa se ha reconocido como una parte importante de la reanimación de la sepsis durante más de 15 años, existe una preocupación creciente de que la reanimación con líquidos por vía intravenosa demasiado agresiva pueda ser perjudicial para los pacientes con sepsis grave y shock séptico.

El estándar actual de atención para la reanimación inicial se describe en las pautas Surviving Sepsis de 2016, que recomiendan un bolo de 30 ml/kg de líquido intravenoso para pacientes sépticos con hipotensión (presión arterial media <65 mm Hg) o un ácido láctico >4 mmol/L dentro del primeras 3 horas de presentación. Este estándar está confirmado por las pautas SEP-1 de los Centros de Medicare y Medicaid (CMS) de 2015. Posteriormente, las guías aconsejan el uso de vasopresores para mantener una presión arterial media (PAM) >65 mmHg dentro de las primeras 6 horas de atención al paciente. Después del bolo inicial de 30 ml/kg, no existe un estándar de atención establecido para la administración de líquidos; por lo tanto, existe una variación significativa en la atención entre los proveedores y las instituciones. Actualmente, no hay datos en humanos que indiquen que la estrategia de reanimación con un volumen mayor (>30 ml/kg) mejore la presión arterial o la perfusión de órganos diana, aunque no es raro que los pacientes reciban grandes volúmenes de líquido IV (5-10 litros) en el primeras etapas de la reanimación.

Al considerar la cantidad de líquidos intravenosos que normalmente se administran a los pacientes con shock séptico, el examen de los ECA grandes de EGDT proporciona una imagen más informada. En el estudio original de Rivers, los pacientes recibieron aproximadamente 70 ml/kg de FIV en las primeras 6 horas y 125 ml/kg adicionales en las horas 7 a 72.3 En particular, esta reanimación de gran volumen no produjo un aumento en las tasas de intubación e insuficiencia cardíaca clínicamente importantes. En los ensayos contemporáneos de validación de EGDT, los pacientes recibieron 60-70 ml/kg de FIV en las primeras 6 horas y solo 60-70 ml/kg entre las horas 7 y 72.6,7,8 El enfoque alternativo contemporáneo que se defiende entre los médicos de cuidados intensivos es usar vasopresores para mantener una presión arterial media por encima de 65 mm Hg después del bolo inicial de 30 ml/kg, manteniendo así la perfusión de los órganos y limitando la administración de líquidos IV.9 Sin evidencia clara para guiar a los médicos bajo la atención habitual actual, la cantidad de líquido administrado por vía intravenosa varía ampliamente entre los proveedores y las instituciones cuando se resucita a pacientes con sepsis grave y shock séptico.

Los investigadores plantean la hipótesis de que el uso de una estrategia de restricción de líquidos dará como resultado una mortalidad a los 28 días, una duración de la estancia en la UCI y un número total de días de ventilación más bajos, pero no reducirá el número de pacientes que necesitan hemodiálisis o intubación.

El resultado principal del estudio es evaluar si una estrategia de reanimación con líquidos intravenosos restrictiva tiene un beneficio compuesto de reducción de la mortalidad por descarga o puntuación de disfunción orgánica persistente (POD) en comparación con la atención habitual entre pacientes con sepsis grave y shock séptico. POD se define por la necesidad continua de agentes vasopresores como norepinefrina, epinefrina, vasopresina o dopamina durante más de dos horas en un día determinado; insuficiencia renal persistente definida por la necesidad de cualquier terapia de reemplazo renal en curso; e insuficiencia respiratoria/neuromuscular persistente definida por la necesidad continua de ventilación mecánica (sin incluir las modalidades de ventilación no invasiva).