Långtidsuppföljning av hjärtpatienter med en smartphone-applikation

Introduktion:

Smartphones är utbredda och 2015 ägde så mycket som 82 % av den norska befolkningen en smartphone. Rekommendationer har påpekats i en ny rapport från det norska tekniska rådet; hälso- och sjukvården ska underlätta så att patienter kan följa upp sin hälsa hemifrån och samtidigt få nödvändig hjälp från hälso- och sjukvården. Det norska hälsodirektoratet pekar i en nationell handlingsplan för e-hälsa på att evidensbaserade digitala verktyg i kombination med en kompetenshöjning ska göra det möjligt att nå hälsopolitiska mål som kvalitetsnivåer, patientsäkerhet och en effektiv resursanvändning.

För alla sjukdomar är följsamhet till behandling en av de viktigaste modifierbara faktorerna som minskar behandlingseffekten. Så mycket som 30-50 % av patienterna följer inte rekommenderad behandling. Att följa behandlingen är komplext och det beror på många faktorer; patienten, patientens omgivning (socialt stöd, sjukvårdens funktion, tillgänglighet och resurser) och egenskaper med sjukdomen och motsvarande behandling. Världshälsoorganisationen (WHO) pekar på följsamhet till behandling som en global utmaning och stödjer politiska beslut och forskningsinsatser som kommer att öka följsamheten. Vidare anses följsamhet vara en enorm utmaning vid behandling av livsstilsförändringar såsom rökavvänjning, kostförändringar, träning och fysisk aktivitet. En metaanalys (n=42 000) dokumenterade att "mixed mode of delivery interventions", där traditionella tekniker för beteendeförändring kombinerades med digitala verktyg, visade sig vara effektivare än användningen av traditionella tekniker för beteendeförändring enbart. En annan metaanalys (n=20 000) bekräftar denna slutsats; terapi, vägledning och samtal får ökad effekt när det används tillsammans med dedikerade digitala verktyg (6).

Hjärt- och kärlsjukdomar är den vanligaste orsaken till sjuklighet och dödlighet globalt. Hjärtrehabilitering (CR) inklusive träning är effektiva för att minska sjuklighet, dödlighet och modifierbara riskfaktorer som fysisk kondition, kolesterol, triglycerider och blodtryck. Huvudmålet för CR är att etablera träningsträning och andra livsstilsförändringar som permanenta förändringar i patientens liv. Många studier har visat att hjärtpatienter inte når de terapeutiska målen gällande sekundärprofylax ett år efter deltagande i CR. Med andra ord; patienterna kan inte behålla den nya livsstilen efter CR och deras riskprofil går tillbaka till basen. Att förändra en livsstil är känt för att ta tid och vi tror att patienterna behöver ytterligare uppföljning utöver den tid som spenderas i traditionell CR.

Såvitt vi vet utvärderar väldigt få studier, om några, användningen av modern teknologi som syftar till att hjälpa patienterna att upprätthålla en ny livsstil efter att ha deltagit i CR. Utredarna skulle därför vilja genomföra en randomiserad klinisk prövning (RCT) för att utvärdera effekten av den dynamiska Applikationen Vett® med avseende på fysisk kondition (topp syreupptagningsförmåga), ett år efter CR.

Metod:

• Design: Studien kommer att vara en randomiserad klinisk prövning. Patienter kommer att rekryteras från CR vid Norwegian Institute of Sports Medicine (NIMI) och från Feiring. NIMI har ett polikliniskt CR-program som varar i tolv veckor. Feiring har institutionellt CR med två olika längder på sina program, medan det ena programmet varar fyra veckor och det andra programmet varar i en vecka. Utredarna kommer att genomföra en stratifierad randomisering för att säkerställa lika antal patienter från de olika CR-programmen till interventionsgruppen och kontrollgruppen. Patienter kommer att rekryteras när de är klara med CR.
• Interventionsgrupp: Patienter i interventionsgruppen får förutom vanlig vård tillgång till applikationen Vett® samt cirka en timmes träning i hur man använder den och registrerar personliga mål tillsammans med studiekoordinator. De kommer under en period av cirka tolv månader att ha tillgång till Vett® samt personlig uppföljning genom appen av en specialiserad sjukgymnast. Vett® är en app utvecklad av professor Kari Jorunn Kværner, läkare och specialist inom kognitiv träning, vägledning och rådgivning. Patienterna kommer att uppmuntras att sätta upp minst två mål med tillhörande uppgifter för uppföljningsperioden. Arbetsuppgifter kommer att ligga till grund för påminnelser som Applikationen ger patienten. Patienten bestämmer när och hur ofta påminnelser ska komma. Målen och uppgifterna kommer att ställas efter varje patients behov (individualiserat). Uppföljningen är individualiserad och dynamisk och riktar sig direkt till patienten under utvärdering. Vett® gör det möjligt att skapa och sätta individuella mål (t.ex. träna eller äta fisk) med uppgifter och påminnelser, veckovis utvärdering av de individuella målen och ställa frågor till handledaren. Ansökan ger även möjlighet att få skräddarsydd och motiverande feedback från handledaren. Handledaren har tillgång till ett administratörsgränssnitt där det är möjligt att följa vad patienterna registrerar i förhållande till sina personliga mål och uppgifter, samt skicka skräddarsydd och motiverande feedback. I denna studie kommer patienterna att få skräddarsydd feedback baserat på sina prestationer på personliga mål och uppgifter via e-post. De kommer att få feedback varje vecka under de första tre månaderna, sedan kommer de att få feedback så ofta de vill baserat på samtalet när de ingår i studien. De kommer också att få 1-3 motiverande återkopplingar/aviseringar varje vecka. Eventuella frågor till handledaren besvaras inom två arbetsdagar. I händelse av att de får hälsorelaterade frågor (t.ex. byte av medicin eller bröstsmärtor) kommer patienterna att uppmanas att kontakta sin allmänläkare (GP). Ett år efter CR-patienter kommer att kallas för en kontroll, inklusive frågeformulär och ett kardiorespiratoriskt konditionstest.
• Kontrollgrupp: Patienter i kontrollgruppen kommer att få vad som är aktuell praxis. Dessutom kommer de att kallas till en kontroll, ett år efter inträde i CR, inklusive frågeformulär och ett kardiorespiratoriskt konditionstest. Den vanliga vården består idag av råd om hur man bibehåller sin nya livsstil (motionsträning, fysisk aktivitet och hjärthälsosam kost) och vidare uppföljning av sin husläkare.
• Effektberäkning: Med en signifikant nivå på 5 %, effekt på 0,80 och en effektstorlek på 0,58 (Kliniskt viktig förändring som 3,5 ml/kg/min i VO2peak och en standardavvikelse på 6 ml/kg/min ), behövs 48 patienter i varje grupp. Med ett beräknat bortfall på 20 % kommer 115 patienter att rekryteras till denna studie.
• Statistiska analyser: Både parametriska och icke-parametriska analyser kommer att användas beroende på variablerna. Både intention-to-treat- och per-protokollanalyser kommer att genomföras i effektanalyserna. T-test och variansanalyser kommer att användas för att undersöka skillnader mellan grupper.

Denna studie kommer att ge ny kunskap om användningen av modern teknologi med en smartphone-applikation vid uppföljning av hjärtpatienter. Om applikationen visar sig vara effektiv kommer denna studie att ge kliniker ett digitalt och evidensbaserat verktyg för långsiktig uppföljning av patienter där förändrad livsstil är den primära behandlingen.