Enzymatisk utvärdering av allmänbedövningsinducerad neurotoxicitet hos patienter med aneurysmal subaraknoidal blödning

Sexton patienter kommer att inkluderas i studien under varje intervention (kirurgi eller endovaskulär spiral). Totalt kommer trettiotvå patienter som uppfyller inklusionskriterierna att rekryteras till studien. Patienterna kommer att randomiseras i fyra grupper för att få Propofol (Grupp P), Isofluran (Grupp I), Sevofluran (Grupp S) eller Desflurane (Grupp D) med hjälp av en datorgenererad algoritm för underhåll av anestesi.

Operationen eller endovaskulär spiral kommer att utföras av en erfaren neurokirurg eller radiolog som kommer att bli blind för det anestesimedel som används för att underhålla anestesi. Pre-anestesikontroll kommer att utföras före interventionen. Patienten kommer att undersökas noggrant och alla utredningar kommer att ses över. Skriftligt informerat samtycke inhämtas från patientens anhöriga.

ANESTHESIA PROTOKOLL:

Rutinmässiga icke-invasiva monitorer kommer att fästas på patienterna. Det kommer att inkludera icke-invasivt blodtryck (NIBP), hjärtfrekvens (HR), elektrokardiografi (EKG), pulsoximetri (SpO2), koldioxid i ändtiden (EtCO2), tillståndsentropi (SE) och urinproduktion. Alla patienter kommer att förladdas med 10-15 ml/kg normal koksaltlösning. Fentanyl kommer att administreras intravenöst i en dos på 2 µg/kg före induktion följt av 0,5-2 µg/kg/timme som infusion. Patienter i alla fyra grupperna kommer att induceras med propofol 1 till 2 mg/kg, titrerad till förlust av verbalt svar. Vecuronium 0,1 mg/kg kommer att ges för att underlätta trakeal intubation. Lignokain 1,5 mg/kg kommer att ges 120 sekunder före laryngoskopi. För beat to beat-övervakning av blodtryck och blodgasanalys kommer en artärkateter att placeras efter induktion av anestesi. Patienterna kommer att underhållas enligt grupptilldelningen tillsammans med 50/50 % syre/luft. BIS-övervakning kommer att användas för att upprätthålla jämförbart djup av anestesi i alla grupper och kommer att titreras för att hålla SE inom intervallet 40 till 60. Vecuronium kommer att ges intermittent för att upprätthålla mindre än två ryckningar vid neurostimulering. Kroppstemperaturen bibehålls med hjälp av en varmluftsfilt.

Normal koksaltlösning kommer att användas som intraoperativ vätska. PaCO2 kommer att bibehållas runt 32-36 mmHg. Neuromuskulär blockad kommer att vändas med en kombination av neostigmin 50 µg/kg och glykopyrrolat 10 µg/kg. Därefter kommer luftstrupen att extuberas.

De patienter som inte kan extuberas kommer att flyttas till neurokirurgisk intensivvårdsavdelning för elektivt ventilatorstöd.

Intraoperativ hemodynamisk övervakning, temporär klipptid och eventuell förekomst av aneurysruptur kommer att noteras. Hjärnutbuktning vid tidpunkten för dural reflektion kommer att noteras. Patientstatus kommer att bedömas i slutet av operationen vad gäller extubation och neurologisk status d.v.s. GCS.

STUDIER VARIABLER -

PREOPERATIV:

Demografiska data om patienten, dag för ictus, dag för inläggning på sjukhus, dag för operation, WFNS, Fischer-betyg och eventuella komorbiditeter kommer att noteras. Neurologisk undersökning inklusive GCS och närvaro eller frånvaro av något preoperativt neurologiskt underskott kommer också att noteras.

INTRAOPERATIVA:

Hjärtfrekvens (HR), systoliskt blodtryck (SBP), medelartärtryck (MAP), pulsoximetri (SpO2), temperatur och sluttidal koldioxid (EtCO2) kommer att noteras vid tidpunkten för induktion, intubation, snitt, applicering av huvudnålar, benfliksreflektion, Duralreflektion, klippning, Duralstängning, hudstängning och före anestesiupphörande. Patienternas hjärtfrekvens och blodtryck kommer att hållas så nära baslinjen som möjligt. Varje ihållande ökning av blodtrycket med mer än 30 % av baslinjevärdena kommer att betraktas som intraoperativ hypertoni. Hypotension kommer att övervägas om MAP < 70 mmHg eller SBP < 90 mmHg. Hanteringen av hypertoni eller hypotoni kommer att ske efter bedömning av den behandlande anestesiologen.

Poängsättningen för hjärnavslappning kommer att göras efter reflektion av benflik med hjälp av en fyrpunktsskala. Den tillfälliga klipptiden, intraoperativ ruptur av aneurysm, intraoperativ intravenös vätskeadministration, blodförlust, urinproduktion kommer att noteras.

PROTOKOLL FÖR ENZYMSTUDIE OCH UPPSKATTNING:

Patientens baslinje cerebrospinalvätska (CSF) och serumblodprov kommer att samlas in. Baslinje-CSF kommer att samlas in via en innevarande lumbal subaraknoidal kateter placerad före intervention som en modalitet för att förhindra komplikationer förknippade med SAH-liknande vasospasm och för att underlätta dräneringen av SAH. En venpunktion kommer att göras och 2 till 3 ml blodprov kommer att samlas in i en vanlig injektionsflaska för serum/EDTA för plasma. Det andra CSF- och serumblodprovet kommer att tas efter 1 timmes exponering för anestesi. Det tredje provet kommer att samlas in efter avslutad intervention eller efter avslutad anestesimedel, beroende på vilket som inträffar tidigare.

Kaspas 3-enzymnivå skulle uppskattas med användning av ett kvantitativt ELISA-kit med förbelagda antigenbrunnar och kända standarder med en dubbelantikroppssandwichteknik.

Provtagning och förvaring - Blodprover skulle samlas in i vanliga flaskor/vacutainrar. CSF-prover skulle samlas in i cryovials. Blodprover skulle tillåtas koagulera vid rumstemperatur under 1 timme. Det koagulerade blodet i de vanliga vacutainrarna skulle centrifugeras vid 2000 rpm under 15 minuter för att separera ut serumet. Serum skulle pipetteras av till kryovialer. Alla prover skulle lagras vid -80˚C omedelbart tills vidare analys.

Kaspas 3 enzymuppskattning Följande steg kommer att följas för enzymatisk utvärdering-

1. ELISA-kitet som förvaras vid 40C kommer att tas ut ur kylskåpet 20 minuter innan testet utförs för att bringa det i jämvikt till rumstemperatur.
2. Olika koncentrationer av human-kaspas 3-standarder med kända värden och testprover med okända värden skulle läggas till de belagda brunnarna i den förbelagda mikroplattan.
3. Biotinylerad human kaspas 3 antikroppsvätska, enzymkonjugatvätska och färgreagens bereds 30 minuter före användning
4. Elisa-plattorna skulle tvättas 3 gånger genom att tillsätta 350 µl tvättbuffert till brunnarna och torkas på adsorberande pappershanddukar mellan tvättarna.
5. Biotinylerad human kaspas 3-vätska skulle nu tillsättas till varje brunn
6. Brunnarna skulle tvättas 3 gånger enligt beskrivningen ovan i steg 4.
7. Enzymkonjugatvätska skulle nu tillsättas till de individuella brunnarna i mikroplattan
8. Brunnarna skulle tvättas 3 gånger såsom beskrivits ovan vid steg 4 och 6 ovan.
9. Färgreagens (substratlösning) skulle tillsättas följt av stopplösning
10. Optisk densitet skulle mätas vid 450 nm med användning av en ELISA-läsare för mikroplattor
11. Värden för okända prover skulle avläsas från standardkurvan som genereras genom att plotta de optiska densiteterna för kända standarder mot deras kända koncentrationer.