Évaluation enzymatique de la neurotoxicité induite par l'anesthésie générale chez les patients atteints d'hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale

Seize patients seront inclus dans l'étude pour chaque intervention (chirurgie ou enroulement endovasculaire). Au total, trente-deux patients répondant aux critères d'inclusion seront recrutés pour l'étude. Les patients seront randomisés en quatre groupes pour recevoir du propofol (groupe P), de l'isoflurane (groupe I), du sévoflurane (groupe S) ou du desflurane (groupe D) à l'aide d'un algorithme généré par ordinateur pour le maintien de l'anesthésie.

La chirurgie ou l'enroulement endovasculaire sera effectué par un neurochirurgien ou un radiologue expérimenté qui ne connaîtra pas l'agent anesthésique utilisé pour le maintien de l'anesthésie. Un bilan pré-anesthésique sera effectué avant l'intervention. Le patient sera soigneusement examiné et toutes les investigations seront passées en revue. Un consentement éclairé écrit sera obtenu du plus proche parent du patient.

PROTOCOLE D'ANESTHÉSIE :

Des moniteurs non invasifs de routine seront attachés aux patients. Il comprendra la pression artérielle non invasive (NIBP), la fréquence cardiaque (HR), l'électrocardiographie (ECG), l'oxymétrie de pouls (SpO2), le dioxyde de carbone de fin d'expiration (EtCO2), l'entropie d'état (SE) et la production d'urine. Tous les patients seront préchargés avec 10-15 ml/kg de solution saline normale. Le fentanyl sera administré par voie intraveineuse à la dose de 2 µg/kg avant l'induction, suivi de 0,5-2 µg/kg/h en perfusion. Les patients des 4 groupes seront induits avec du propofol 1 à 2 mg/kg, titré jusqu'à la perte de réponse verbale. Du vécuronium 0,1 mg/kg sera administré pour faciliter l'intubation trachéale. La lidocaïne 1,5 mg/kg sera administrée 120 secondes avant la laryngoscopie. Pour la surveillance battement par battement de la pression artérielle et l'analyse des gaz du sang, un cathéter artériel sera placé après l'induction de l'anesthésie. Les patients seront maintenus selon l'allocation de groupe avec 50/50 % d'oxygène/air. La surveillance BIS sera utilisée pour maintenir une profondeur d'anesthésie comparable dans tous les groupes et sera titrée pour maintenir SE dans la plage de 40 à 60. Le vécuronium sera administré par intermittence pour maintenir moins de deux secousses sur la neurostimulation. La température corporelle sera maintenue à l'aide d'une couverture chauffante à air pulsé.

Une solution saline normale sera utilisée comme liquide peropératoire. La PaCO2 sera maintenue autour de 32-36 mmHg. Le blocage neuromusculaire sera inversé avec une combinaison de néostigmine 50 µg/kg et de glycopyrrolate 10 µg/kg. Par la suite, la trachée sera extubée.

Les patients qui ne peuvent pas être extubés seront transférés dans une unité de soins intensifs neurochirurgicaux pour une assistance respiratoire élective.

La surveillance hémodynamique peropératoire, le temps de coupure temporaire et toute incidence de rupture d'anévrisme seront notés. Le renflement cérébral au moment de la réflexion durale sera noté. L'état du patient sera évalué à la fin de la chirurgie en termes d'extubation et d'état neurologique, c'est-à-dire CGV.

VARIABLES DE L'ETUDE -

PRÉOPÉRATOIRE :

Les données démographiques du patient, le jour de l'ictus, le jour de l'admission à l'hôpital, le jour de la chirurgie, le WFNS, les grades de Fischer et les éventuelles comorbidités seront notés. L'examen neurologique comprenant le GCS et la présence ou l'absence de tout déficit neurologique préopératoire seront également notés.

INTRA-OPÉRATOIRE :

La fréquence cardiaque (FC), la pression artérielle systolique (PAS), la pression artérielle moyenne (PAM), l'oxymétrie de pouls (SpO2), la température et le dioxyde de carbone de fin d'expiration (EtCO2) seront notés au moment de l'induction, de l'intubation, de l'incision, de l'application de épingles à tête, réflexion du lambeau osseux, réflexion durale, clippage, fermeture durale, fermeture cutanée et avant l'arrêt de l'anesthésie. La fréquence cardiaque et la pression artérielle des patients seront maintenues aussi près que possible de la ligne de base. Toute augmentation soutenue de la PA supérieure à 30 % des valeurs de base sera considérée comme une hypertension peropératoire. Une hypotension sera envisagée si PAM < 70 mmHg ou PAS < 90 mmHg. La prise en charge de l'hypertension ou de l'hypotension sera à la discrétion de l'anesthésiste traitant.

La notation de la relaxation cérébrale sera effectuée après la réflexion du lambeau osseux à l'aide d'une échelle à quatre points. Le temps de coupure temporaire, la rupture peropératoire de l'anévrisme, l'administration de liquide intraveineux peropératoire, la perte de sang, la diurèse seront notés.

PROTOCOLE POUR L'ÉTUDE ET L'ESTIMATION DES ENZYMES :

Le liquide céphalo-rachidien (LCR) de base du patient et un échantillon de sang sérique seront prélevés. Le LCR de base sera collecté via un cathéter sous-arachnoïdien lombaire à demeure placé avant l'intervention comme modalité pour prévenir la complication associée à l'HSA comme le vasospasme et pour faciliter le drainage de l'HSA. Une ponction veineuse sera effectuée et 2 à 3 ml d'échantillon de sang seront prélevés dans un flacon simple pour le sérum/EDTA pour le plasma. Le deuxième échantillon de LCR et de sérum sanguin sera prélevé après 1 heure d'exposition à l'anesthésie. Le troisième échantillon sera prélevé après la fin de l'intervention ou après l'arrêt de l'agent anesthésique, selon la première éventualité.

Le niveau d'enzyme caspase 3 serait estimé à l'aide d'un kit ELISA quantitatif avec des puits d'antigène pré-revêtus et des normes connues par une technique de sandwich à double anticorps.

Collecte et stockage des échantillons - Les échantillons de sang seraient prélevés dans des flacons/vacutainers simples. Les échantillons de LCR seraient prélevés dans des cryotubes. Les échantillons de sang seraient autorisés à coaguler à température ambiante pendant 1 heure. Le sang coagulé dans les vacutainers simples serait centrifugé à 2000 tr/min pendant 15 minutes pour séparer le sérum. Le sérum serait pipeté dans des cryotubes. Tous les échantillons seraient stockés à -80 ° C immédiatement jusqu'à une analyse plus approfondie.

Estimation de l'enzyme caspase 3 Les étapes suivantes seront suivies pour l'évaluation enzymatique-

1. Le kit ELISA stocké à 40C sera sorti du réfrigérateur 20 minutes avant d'effectuer le test pour l'équilibrer à la température ambiante.
2. Différentes concentrations d'étalons de caspase humaine 3 avec des valeurs connues et des échantillons de test avec des valeurs inconnues seraient ajoutées aux puits revêtus dans la microplaque pré-revêtue.
3. Le liquide d'anticorps caspase 3 humain biotinylé, le liquide de conjugué enzymatique et le réactif de couleur sont préparés 30 minutes avant utilisation
4. Les plaques Elisa seraient lavées 3 fois en ajoutant 350 µl de tampon de lavage aux puits et séchées sur des serviettes en papier adsorbant entre les lavages.
5. Le liquide biotinylé de la caspase humaine 3 serait maintenant ajouté à chaque puits
6. Les puits seraient lavés 3 fois comme décrit ci-dessus à l'étape 4.
7. Le liquide de conjugué enzymatique serait maintenant ajouté aux puits individuels de la microplaque
8. Les puits seraient lavés 3 fois comme décrit ci-dessus aux étapes 4 et 6 ci-dessus.
9. Le réactif de couleur (solution de substrat) serait ajouté suivi de la solution d'arrêt
10. La densité optique serait mesurée à 450 nm à l'aide d'un lecteur ELISA de microplaque
11. Les valeurs d'échantillons inconnus seraient lues à partir de la courbe d'étalonnage générée en traçant les densités optiques d'étalons connus par rapport à leurs concentrations connues.