Yleisanesteetin aiheuttaman neurotoksisuuden entsymaattinen arviointi potilailla, joilla on aneurysmaalinen subarachnoidaalinen verenvuoto

Kuusitoista potilasta otetaan mukaan tutkimukseen kussakin interventiossa (leikkaus tai endovaskulaarinen käämitys). Yhteensä 32 potilasta, jotka täyttävät osallistumiskriteerit, otetaan mukaan tutkimukseen. Potilaat satunnaistetaan neljään ryhmään saamaan propofolia (ryhmä P), isofluraania (ryhmä I), sevofluraania (ryhmä S) tai desfluraania (ryhmä D) käyttämällä tietokoneella luotua algoritmia anestesian ylläpitämiseksi.

Leikkauksen tai endovaskulaarisen kelauksen suorittaa kokenut neurokirurgi tai radiologi, joka on sokeutunut anestesian ylläpitämiseen käytettävälle anestesia-aineelle. Nukutusta edeltävä tarkastus tehdään ennen toimenpidettä. Potilas tutkitaan perusteellisesti ja kaikki tutkimukset tarkistetaan. Kirjallinen tietoinen suostumus saadaan potilaan lähiomaiselta.

ANESTESIAPROTOKOLLA:

Potilaisiin kiinnitetään rutiininomaiset non-invasiiviset monitorit. Se sisältää noninvasiivisen verenpaineen (NIBP), sykkeen (HR), elektrokardiografian (EKG), pulssioksimetrian (SpO2), vuoroveden hiilidioksidin (EtCO2), tilaentropian (SE) ja virtsan erityksen. Kaikille potilaille ladataan 10–15 ml/kg normaalia suolaliuosta. Fentanyyliä annetaan suonensisäisesti annoksena 2 µg/kg ennen induktiota ja sen jälkeen 0,5–2 µg/kg/h infuusiona. Potilaat kaikissa neljässä ryhmässä indusoidaan propofolilla 1-2 mg/kg, titrataan sanallisen vasteen menettämiseen. Vecuronium 0,1 mg/kg annetaan henkitorven intuboinnin helpottamiseksi. Lignokaiinia 1,5 mg/kg annetaan 120 sekuntia ennen laryngoskoopiaa. Verenpaineen seurantaa ja verikaasuanalyysiä varten valtimokatetri asetetaan anestesian induktion jälkeen. Potilaita ylläpidetään ryhmäjaon mukaan sekä 50/50 % happea/ilmaa. BIS-seurantaa käytetään säilyttämään vertailukelpoinen anestesian syvyys kaikissa ryhmissä, ja se titrataan niin, että SE pysyy välillä 40–60. Vecuroniumia annetaan ajoittain, jotta neurostimulaatiossa säilyy alle kaksi nykimistä. Kehon lämpötilaa ylläpidetään pakotetulla ilmalämmityspeitolla.

Leikkauksensisäisenä nesteenä käytetään normaalia suolaliuosta. PaCO2 pysyy noin 32-36 mmHg:ssa. Neuromuskulaarinen salpaus kumotaan neostigmiinin 50 µg/kg ja glykopyrrolaatin 10 µg/kg yhdistelmällä. Tämän jälkeen henkitorvi ekstuboidaan.

Potilaat, joita ei voida ekstuboida, siirretään neurokirurgisen tehohoidon osastolle elektiivistä ventilaattoritukea varten.

Leikkauksensisäinen hemodynaaminen seuranta, väliaikainen leikkausaika ja aneurysman repeämien esiintyvyys huomioidaan. Aivojen pullistuma duraaliheijastuksen aikana havaitaan. Potilaan tila arvioidaan leikkauksen lopussa ekstubaatioon ja neurologiseen tilaan, ts. GCS.

TUTKIMUSMUUTTUJAT -

ENNAKKOOPERATIIVINEN:

Potilaan demografiset tiedot, iktuspäivä, sairaalahoitopäivä, leikkauspäivä, WFNS, Fischer-arvosanat ja mahdolliset liitännäissairaudet merkitään muistiin. Myös neurologinen tutkimus, mukaan lukien GCS, sekä leikkausta edeltävän neurologisen puutteen olemassaolo tai puuttuminen huomioidaan.

TOIMINNAN SISÄINEN:

Syke (HR), systolinen verenpaine (SBP), keskimääräinen valtimopaine (MAP), pulssioksimetria (SpO2), lämpötila ja loppuhengityksen hiilidioksidi (EtCO2) merkitään muistiin induktion, intuboinnin, viillon ja pään neulat, luuläpän heijastus, Dural-heijastus, leikkaus, Dural-sulkeminen, ihon sulkeminen ja ennen anestesian lopettamista. Potilaiden syke ja verenpaine pidetään mahdollisimman lähellä lähtötasoa. Mikä tahansa jatkuva verenpaineen nousu yli 30 % perusarvoista katsotaan intraoperatiiviseksi verenpaineeksi. Hypotensio otetaan huomioon, jos MAP < 70 mmHg tai SBP < 90 mmHg. Kohonneen verenpaineen tai hypotension hoito on hoitavan anestesiologin harkinnan mukaan.

Aivojen rentoutumispisteytys tehdään luun läpän heijastuksen jälkeen nelipisteasteikolla. Väliaikainen leikkausaika, aneurysman repeämä leikkauksessa, leikkauksensisäinen suonensisäinen nesteen antaminen, verenhukka ja virtsan eritys huomioidaan.

PÖYTÄKIRJA ENTSYYMITUTKIMUKSESTA JA ARVIOINTIIN:

Potilaan aivo-selkäydinneste (CSF) ja seerumiverinäyte kerätään. Perustason CSF kerätään lannerangan subaraknoidaalisen katetrin kautta, joka asetetaan ennen toimenpidettä, jotta voidaan ehkäistä SAH:iin liittyvä komplikaatio, kuten vasospasmi, ja helpottaa SAH:n poistumista. Suonenpunktio tehdään ja 2–3 ml verinäytettä kerätään tavalliseen pulloon seerumia/EDTA:ta varten plasmaa varten. Toinen CSF- ja seeruminäyte kerätään 1 tunnin anestesiaaltistuksen jälkeen. Kolmas näyte otetaan toimenpiteen päätyttyä tai anestesia-aineen lopettamisen jälkeen sen mukaan, kumpi on aikaisempi.

Kaspaasi 3 -entsyymitaso arvioitaisiin käyttämällä kvantitatiivista ELISA-kittiä, jossa on esipäällystetyt antigeenikuopat ja tunnetut standardit kaksoisvasta-ainesandwich-tekniikalla.

Näytteenotto ja varastointi – Verinäytteet kerättäisiin tavallisiin injektiopulloihin/vacutainers. CSF-näytteet kerättäisiin kryovialeihin. Verinäytteiden annettiin hyytyä huoneenlämmössä 1 tunnin ajan. Hyytynyt veri tavallisissa vacutainersissa sentrifugoitiin nopeudella 2000 rpm 15 minuuttia seerumin erottamiseksi. Seerumi pipetoidaan kryovialeihin. Kaikki näytteet säilytettäisiin -80 ˚C:ssa välittömästi jatkoanalyysiin asti.

Kaspaasi 3 -entsyymiarviointi Seuraavia vaiheita noudatetaan entsymaattista arviointia varten:

1. 40 C:ssa säilytetty ELISA-pakkaus otetaan pois jääkaapista 20 minuuttia ennen testin suorittamista sen tasapainottamiseksi huoneenlämpötilaan.
2. Esipäällystetyn mikrolevyn päällystettyihin kuoppiin lisättäisiin eri konsentraatioita Human-caspase 3 -standardeja, joilla on tunnetut arvot, ja testinäytteitä, joiden arvot ovat tuntemattomia.
3. Biotinyloitu ihmisen kaspaasi 3 -vasta-aineneste, entsyymikonjugaattineste ja värireagenssi valmistetaan 30 minuuttia ennen käyttöä
4. Elisa-levyt pestiin 3 kertaa lisäämällä 350 µl pesupuskuria kuoppiin ja kuivattiin adsorboivilla paperipyyhkeillä pesujen välillä.
5. Biotinyloitu ihmisen kaspaasi 3 -neste lisättäisiin nyt jokaiseen kuoppaan
6. Kuopat pestään 3 kertaa edellä vaiheessa 4 kuvatulla tavalla.
7. Entsyymikonjugaattineste lisättäisiin nyt mikrolevyn yksittäisiin kuoppiin
8. Kuopat pestiin 3 kertaa, kuten edellä on kuvattu edellä kohdissa 4 ja 6.
9. Värireagenssi (substraattiliuos) lisätään ja sen jälkeen pysäytysliuos
10. Optinen tiheys mitataan 450 nm:ssä käyttämällä mikrolevy-ELISA-lukijaa
11. Tuntemattomien näytteiden arvot luettaisiin standardikäyrästä, joka on muodostettu piirtämällä tunnettujen standardien optiset tiheydet niiden tunnettujen pitoisuuksien funktiona.