Evaluación enzimática de la neurotoxicidad inducida por anestésicos generales en pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática

Se incluirán dieciséis pacientes para el estudio en cada intervención (cirugía o espiral endovascular). Treinta y dos pacientes en total que cumplan con los criterios de inclusión serán reclutados para el estudio. Los pacientes serán aleatorizados en cuatro grupos para recibir Propofol (Grupo P), Isoflurano (Grupo I), Sevoflurano (Grupo S) o Desflurano (Grupo D) usando un algoritmo generado por computadora para el mantenimiento de la anestesia.

La cirugía o el enrollamiento endovascular será realizado por un neurocirujano o radiólogo experimentado que no conocerá el agente anestésico utilizado para el mantenimiento de la anestesia. Se realizará un control preanestésico previo a la intervención. El paciente será examinado minuciosamente y se revisarán todas las investigaciones. Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de los familiares más cercanos del paciente.

PROTOCOLO DE ANESTESIA:

Se conectarán monitores no invasivos de rutina a los pacientes. Incluirá presión arterial no invasiva (NIBP), frecuencia cardíaca (HR), electrocardiografía (ECG), oximetría de pulso (SpO2), dióxido de carbono al final de la espiración (EtCO2), entropía estatal (SE) y producción de orina. Se precargará a todos los pacientes con 10-15 ml/kg de solución salina normal. Se administrará fentanilo por vía intravenosa en una dosis de 2 µg/kg antes de la inducción, seguido de 0,5-2 µg/kg/h como infusión. Los pacientes en los 4 grupos serán inducidos con 1 a 2 mg/kg de propofol, titulado hasta la pérdida de la respuesta verbal. Se administrará vecuronio 0,1 mg/kg para facilitar la intubación traqueal. Se administrará lidocaína 1,5 mg/kg 120 segundos antes de la laringoscopia. Para el control latido a latido de la presión arterial y el análisis de gases en sangre, se colocará un catéter arterial después de la inducción de la anestesia. Los pacientes se mantendrán de acuerdo con la asignación del grupo junto con 50/50 % de oxígeno/aire. La monitorización BIS se utilizará para mantener una profundidad anestésica comparable en todos los grupos y se valorará para mantener el EE en un rango de 40 a 60. Se administrará vecuronio de forma intermitente para mantener menos de dos espasmos en la neuroestimulación. La temperatura corporal se mantendrá utilizando una manta térmica de aire forzado.

Se utilizará solución salina normal como líquido intraoperatorio. La PaCO2 se mantendrá en torno a 32-36 mmHg. El bloqueo neuromuscular se revertirá con una combinación de neostigmina 50 µg/kg y glicopirrolato 10 µg/kg. Posteriormente se extubará la tráquea.

Los pacientes que no puedan ser extubados serán trasladados a la unidad de cuidados intensivos neuroquirúrgicos para soporte ventilatorio electivo.

Se anotará la monitorización hemodinámica intraoperatoria, el tiempo de clipaje temporal y cualquier incidencia de ruptura del aneurisma. Se observará un abultamiento cerebral en el momento de la reflexión dural. El estado del paciente se evaluará al final de la cirugía en términos de extubación y estado neurológico, es decir, GCS.

VARIABLES DE ESTUDIO -

PREOPERATORIO:

Se anotarán los datos demográficos del paciente, día del ictus, día de ingreso hospitalario, día de la cirugía, WFNS, grados de Fischer y comorbilidades. También se anotará el examen neurológico que incluye la GCS y la presencia o ausencia de cualquier déficit neurológico preoperatorio.

INTRAOPERATORIO:

La frecuencia cardíaca (FC), la presión arterial sistólica (PAS), la presión arterial media (MAP), la oximetría de pulso (SpO2), la temperatura y el dióxido de carbono al final de la espiración (EtCO2) se anotarán en el momento de la inducción, intubación, incisión, aplicación de alfileres de cabeza, reflexión del colgajo óseo, reflexión de la duramadre, recorte, cierre de la duramadre, cierre de la piel y antes del cese de la anestesia. La frecuencia cardíaca y la presión arterial de los pacientes se mantendrán lo más cerca posible de la línea de base. Cualquier aumento sostenido de la PA superior al 30% de los valores basales se considerará hipertensión intraoperatoria. Se considerará hipotensión si MAP < 70 mmHg o SBP < 90 mmHg. El manejo de la hipertensión o hipotensión quedará a criterio del anestesiólogo tratante.

La puntuación de la relajación cerebral se realizará siguiendo la reflexión del colgajo óseo utilizando una escala de cuatro puntos. Se anotará el tiempo de clipaje temporal, la ruptura intraoperatoria del aneurisma, la administración de líquidos intravenosos intraoperatorios, la pérdida de sangre y la diuresis.

PROTOCOLO PARA ESTUDIO Y ESTIMACIÓN DE ENZIMAS:

Se recolectarán muestras de suero y líquido cefalorraquídeo (LCR) de referencia del paciente. El LCR inicial se recolectará a través de un catéter subaracnoideo lumbar permanente colocado antes de la intervención como una modalidad para prevenir la complicación asociada con la HSA como el vasoespasmo y para facilitar el drenaje de la HSA. Se realizará una punción venosa y se recolectarán de 2 a 3 ml de muestra de sangre en un vial simple para suero/EDTA para plasma. La segunda muestra de sangre de LCR y suero se recolectará después de 1 hora de exposición a la anestesia. La tercera muestra se recogerá tras la finalización de la intervención o tras la suspensión del agente anestésico, lo que ocurra primero.

El nivel de la enzima caspasa 3 se estimaría utilizando un kit ELISA cuantitativo con pocillos de antígeno recubiertos previamente y estándares conocidos mediante una técnica de sándwich de doble anticuerpo.

Recolección y almacenamiento de muestras: las muestras de sangre se recolectarían en viales simples/vacutainers. Las muestras de LCR se recogerían en crioviales. Las muestras de sangre se dejarían coagular a temperatura ambiente durante 1 hora. La sangre coagulada en los recipientes al vacío simples se centrifugaría a 2000 rpm durante 15 minutos para separar el suero. El suero se pipetearía en crioviales. Todas las muestras se almacenarían a -80 ˚C inmediatamente hasta su posterior análisis.

Estimación de la enzima caspasa 3 Se seguirán los siguientes pasos para la evaluación enzimática:

1. El kit ELISA almacenado a 40C se sacará del refrigerador 20 minutos antes de realizar la prueba para equilibrarlo a la temperatura ambiente.
2. Se agregarían diferentes concentraciones de estándares de caspasa humana 3 con valores conocidos y muestras de prueba con valores desconocidos a los pocillos recubiertos en la microplaca recubierta previamente.
3. El líquido de anticuerpo de caspasa 3 humana biotinilado, el líquido de conjugado enzimático y el reactivo de color se preparan 30 minutos antes de su uso
4. Las placas de Elisa se lavarían 3 veces añadiendo 350 µl de tampón de lavado a los pocillos y secando sobre toallas de papel adsorbente entre lavados.
5. Ahora se agregaría líquido de caspasa 3 humana biotinilada a cada pocillo.
6. Los pocillos se lavarían 3 veces como se describe anteriormente en el paso 4.
7. El líquido de conjugado enzimático ahora se agregaría a los pozos individuales en la microplaca
8. Los pocillos se lavarían 3 veces como se describe anteriormente en los pasos 4 y 6 anteriores.
9. Se agregaría el reactivo de color (solución de sustrato) seguido de la solución de parada
10. La densidad óptica se mediría a 450 nm utilizando un lector ELISA de microplacas
11. Los valores de las muestras desconocidas se leerían de la curva estándar generada al graficar las densidades ópticas de los estándares conocidos frente a sus concentraciones conocidas.