Valutazione enzimatica della neurotossicità indotta da anestesia generale in pazienti con emorragia subaracnoidea aneurismatica

Saranno inclusi sedici pazienti per lo studio sotto ogni intervento (chirurgia o avvolgimento endovascolare). Verranno reclutati nello studio trentadue pazienti in totale che soddisfano i criteri di inclusione. I pazienti saranno randomizzati in quattro gruppi per ricevere Propofol (Gruppo P), Isoflurano (Gruppo I), Sevoflurano (Gruppo S) o Desflurano (Gruppo D) utilizzando un algoritmo generato dal computer per il mantenimento dell'anestesia.

L'intervento chirurgico o l'avvolgimento endovascolare sarà condotto da un neurochirurgo o radiologo esperto che sarà cieco all'agente anestetico utilizzato per il mantenimento dell'anestesia. Il controllo pre-anestetico sarà condotto prima dell'intervento. Il paziente sarà esaminato a fondo e tutte le indagini saranno riviste. Il consenso informato scritto sarà ottenuto dal parente più prossimo del paziente.

PROTOCOLLO ANESTESIA:

I monitor di routine non invasivi saranno attaccati ai pazienti. Comprenderà la pressione sanguigna non invasiva (NIBP), la frequenza cardiaca (HR), l'elettrocardiografia (ECG), la pulsossimetria (SpO2), l'anidride carbonica di fine espirazione (EtCO2), l'entropia di stato (SE) e la produzione di urina. Tutti i pazienti saranno precaricati con 10-15 ml/kg di soluzione fisiologica normale Il fentanil verrà somministrato per via endovenosa alla dose di 2 µg/kg prima dell'induzione, seguito da 0,5-2 µg/kg/ora come infusione. I pazienti in tutti e 4 i gruppi saranno indotti con propofol da 1 a 2 mg/kg, titolato fino alla perdita della risposta verbale. Saranno somministrati vecuronio 0,1 mg/kg per facilitare l'intubazione tracheale. La lignocaina 1,5 mg/kg verrà somministrata 120 secondi prima della laringoscopia. Per il monitoraggio da battito a battito della pressione arteriosa e l'emogasanalisi verrà posizionato un catetere arterioso dopo l'induzione dell'anestesia. I pazienti saranno mantenuti in base all'assegnazione del gruppo insieme al 50/50% di ossigeno/aria. Il monitoraggio BIS verrà utilizzato per mantenere una profondità di anestesia comparabile in tutti i gruppi e sarà titolato per mantenere SE nell'intervallo da 40 a 60. Il vecuronio verrà somministrato in modo intermittente per mantenere meno di due contrazioni sulla neurostimolazione. La temperatura corporea verrà mantenuta utilizzando una coperta riscaldante ad aria forzata.

La soluzione salina normale verrà utilizzata come fluido intraoperatorio. La PaCO2 sarà mantenuta intorno ai 32-36 mmHg. Il blocco neuromuscolare sarà annullato con una combinazione di neostigmina 50 µg/kg e glicopirrolato 10 µg/kg. Successivamente verrà estubata la trachea.

I pazienti che non possono essere estubati verranno trasferiti all'unità di terapia intensiva neurochirurgica per il supporto ventilatorio elettivo.

Verranno annotati il ​​monitoraggio emodinamico intraoperatorio, il tempo di clipping temporaneo e qualsiasi incidenza di rottura dell'aneurisma. Si noterà il rigonfiamento cerebrale al momento della riflessione durale. Lo stato del paziente sarà valutato alla fine dell'intervento in termini di estubazione e stato neurologico, ad es. GCS.

VARIABILI DI STUDIO -

PREOPERATORIO:

Verranno annotati i dati anagrafici del paziente, giorno dell'ictus, giorno del ricovero in ospedale, giorno dell'intervento, WFNS, gradi di Fischer ed eventuali comorbilità. Verranno inoltre annotati l'esame neurologico compreso il GCS e la presenza o l'assenza di qualsiasi deficit neurologico preoperatorio.

INTRA OPERATIVO:

Al momento dell'induzione, dell'intubazione, dell'incisione, dell'applicazione di spilli sulla testa, riflesso del lembo osseo, riflesso durale, ritaglio, chiusura durale, chiusura della pelle e prima della cessazione dell'anestesia. La frequenza cardiaca e la pressione sanguigna dei pazienti saranno mantenute il più vicino possibile al basale. Qualsiasi aumento sostenuto della pressione arteriosa superiore al 30% dei valori basali sarà considerato come ipertensione intraoperatoria. L'ipotensione sarà presa in considerazione se MAP < 70 mmHg o SBP < 90 mmHg. La gestione dell'ipertensione o dell'ipotensione sarà a discrezione dell'anestesista curante.

Il punteggio del rilassamento cerebrale verrà eseguito seguendo la riflessione del lembo osseo utilizzando una scala a quattro punti. Verranno annotati il ​​tempo di clipping temporaneo, la rottura intraoperatoria dell'aneurisma, la somministrazione intraoperatoria di fluidi per via endovenosa, la perdita di sangue, la produzione di urina.

PROTOCOLLO PER LO STUDIO E LA STIMA DEGLI ENZIMI:

Verranno raccolti il ​​​​liquido cerebrospinale (CSF) al basale del paziente e il campione di sangue sierico. Il liquido cerebrospinale di base verrà raccolto tramite un catetere subaracnoideo lombare a permanenza posizionato prima dell'intervento come modalità per prevenire le complicanze associate all'ESA come il vasospasmo e per facilitare il drenaggio dell'ESA. Verrà eseguita una venipuntura e verranno raccolti da 2 a 3 ml di campione di sangue in fiala semplice per siero/EDTA per plasma. Il secondo campione di sangue di CSF e siero verrà raccolto dopo 1 ora di esposizione all'anestesia. Il terzo campione verrà raccolto dopo il completamento dell'intervento o dopo la cessazione dell'agente anestetico, se precedente.

Il livello dell'enzima caspasi 3 verrebbe stimato utilizzando un kit ELISA quantitativo con pozzetti di antigene prerivestiti e standard noti mediante una tecnica sandwich a doppio anticorpo.

Raccolta e conservazione dei campioni: i campioni di sangue verrebbero raccolti in fiale semplici/vacutainer. I campioni di CSF sarebbero raccolti in crioviali. I campioni di sangue dovrebbero essere lasciati coagulare a temperatura ambiente per 1 ora. Il sangue coagulato nei vacutainer semplici verrebbe centrifugato a 2000 rpm per 15 minuti per separare il siero. Il siero sarebbe stato pipettato in crioviali. Tutti i campioni verrebbero conservati immediatamente a -80˚C fino a ulteriori analisi.

Stima dell'enzima caspasi 3 I seguenti passaggi saranno seguiti per la valutazione enzimatica-

1. Il kit ELISA conservato a 40C verrà tolto dal frigorifero 20 minuti prima di eseguire il test per portarlo a temperatura ambiente.
2. Differenti concentrazioni di standard di caspasi umana 3 con valori noti e campioni di test con valori sconosciuti verrebbero aggiunti ai pozzetti rivestiti nella micropiastra prerivestita.
3. Il liquido anticorpo biotinilato della caspasi 3 umana, il liquido coniugato enzimatico e il reagente colorato vengono preparati 30 minuti prima dell'uso
4. Le piastre Elisa sarebbero state lavate 3 volte aggiungendo 350 µl di tampone di lavaggio ai pozzetti e asciugate su carta assorbente tra un lavaggio e l'altro.
5. Il liquido biotinilato di caspasi umana 3 verrebbe ora aggiunto a ciascun pozzetto
6. I pozzetti verrebbero lavati 3 volte come descritto sopra al punto 4.
7. Il liquido coniugato enzimatico verrebbe ora aggiunto ai singoli pozzetti della micropiastra
8. I pozzetti verrebbero lavati 3 volte come descritto sopra ai passaggi 4 e 6 sopra.
9. Verrebbe aggiunto il reagente colorato (soluzione di substrato) seguito dalla soluzione di arresto
10. La densità ottica verrebbe misurata a 450 nm utilizzando un lettore ELISA per micropiastre
11. I valori dei campioni sconosciuti verrebbero letti dalla curva standard generata tracciando le densità ottiche degli standard noti rispetto alle loro concentrazioni note.