Enzymatyczna ocena neurotoksyczności wywołanej znieczuleniem ogólnym u pacjentów z tętniakowatym krwotokiem podpajęczynówkowym

Szesnastu pacjentów zostanie włączonych do badania w ramach każdej interwencji (operacja lub zwijanie wewnątrznaczyniowe). Do badania zostanie zrekrutowanych łącznie trzydziestu dwóch pacjentów spełniających kryteria włączenia. Pacjenci zostaną losowo podzieleni na cztery grupy, które otrzymają Propofol (Grupa P), Izofluran (Grupa I), Sewofluran (Grupa S) lub Desfluran (Grupa D) przy użyciu wygenerowanego komputerowo algorytmu podtrzymania znieczulenia.

Operację lub cewkę wewnątrznaczyniową przeprowadzi doświadczony neurochirurg lub radiolog, który nie będzie świadomy środka znieczulającego stosowanego do podtrzymania znieczulenia. Przed zabiegiem zostanie przeprowadzona kontrola przed znieczuleniem. Pacjent zostanie dokładnie zbadany, a wszystkie badania zostaną przeanalizowane. Pisemna świadoma zgoda zostanie uzyskana od najbliższego krewnego pacjenta.

PROTOKÓŁ ZNIECZULENIA:

Do pacjentów zostaną podłączone rutynowe nieinwazyjne monitory. Obejmuje nieinwazyjne ciśnienie krwi (NIBP), tętno (HR), elektrokardiografię (EKG), pulsoksymetrię (SpO2), końcowo-wydechowy poziom dwutlenku węgla (EtCO2), stan entropii (SE) i wydalanie moczu. Wszystkim pacjentom zostanie wstępnie załadowane 10-15 ml/kg soli fizjologicznej Fentanyl zostanie podany dożylnie w dawce 2 μg/kg przed indukcją, a następnie 0,5-2 μg/kg/godz. we wlewie. Pacjenci we wszystkich 4 grupach będą indukowani propofolem w dawce od 1 do 2 mg/kg, miareczkowanej do utraty odpowiedzi werbalnej. W celu ułatwienia intubacji dotchawiczej podaje się wekuronium w dawce 0,1 mg/kg mc. Lignokaina 1,5 mg/kg zostanie podana 120 sekund przed laryngoskopią. W celu monitorowania ciśnienia krwi z uderzenia na uderzenie i analizy gazometrii po indukcji znieczulenia zostanie wprowadzony cewnik do tętnicy. Pacjenci będą utrzymywani zgodnie z przydziałem do grupy wraz z 50/50% tlenem/powietrzem. Monitorowanie BIS będzie stosowane w celu utrzymania porównywalnej głębokości znieczulenia we wszystkich grupach i będzie miareczkowane w celu utrzymania SE w zakresie od 40 do 60. Wekuronium będzie podawane z przerwami, aby utrzymać mniej niż dwa drgania podczas neurostymulacji. Temperatura ciała będzie utrzymywana za pomocą koca z wymuszonym obiegiem powietrza.

Jako płyn śródoperacyjny zostanie użyta zwykła sól fizjologiczna. PaCO2 utrzyma się na poziomie 32-36 mmHg. Blokada przewodnictwa nerwowo-mięśniowego zostanie zniesiona za pomocą kombinacji neostygminy 50 µg/kg i glikopirolanu 10 µg/kg. Następnie tchawica zostanie ekstubowana.

Pacjenci, których nie można ekstubować, zostaną przeniesieni na oddział intensywnej terapii neurochirurgicznej w celu planowego wspomagania respiratorem.

Śródoperacyjne monitorowanie hemodynamiczne, czas tymczasowego zaciskania i wszelkie przypadki pęknięcia tętniaka zostaną odnotowane. Zauważone zostanie wybrzuszenie mózgu w momencie odbicia opony twardej. Stan pacjenta zostanie oceniony pod koniec operacji pod kątem ekstubacji i stanu neurologicznego tj. GKS.

BADANE ZMIENNE -

PRZEDOPERACYJNE:

Dane demograficzne pacjenta, dzień udaru, dzień przyjęcia do szpitala, dzień operacji, WFNS, stopnie Fischera i wszelkie choroby współistniejące zostaną odnotowane. Odnotowane zostanie również badanie neurologiczne, w tym GCS oraz obecność lub brak przedoperacyjnego deficytu neurologicznego.

ŚRODOWISKO OPERACYJNE:

Tętno (HR), skurczowe ciśnienie krwi (SBP), średnie ciśnienie tętnicze (MAP), pulsoksymetria (SpO2), temperatura i końcowo-wydechowy dwutlenek węgla (EtCO2) zostaną odnotowane w czasie indukcji, intubacji, nacięcia, zastosowania szpilki do główki, odbicie płata kostnego, odbicie opony twardej, klipsowanie, zamknięcie opony twardej, zamknięcie skóry oraz przed przerwaniem znieczulenia. Tętno i ciśnienie krwi pacjentów będą utrzymywane tak blisko wartości wyjściowych, jak to możliwe. Każdy utrzymujący się wzrost BP o więcej niż 30% wartości wyjściowych będzie uważany za nadciśnienie śródoperacyjne. Niedociśnienie będzie brane pod uwagę, jeśli MAP < 70 mmHg lub SBP < 90 mmHg. Leczenie nadciśnienia lub niedociśnienia będzie zależało od prowadzącego anestezjologa.

Ocena relaksacji mózgu zostanie przeprowadzona po odbiciu płata kostnego przy użyciu czteropunktowej skali. Odnotowuje się czas tymczasowego zacięcia, śródoperacyjne pęknięcie tętniaka, śródoperacyjne dożylne podanie płynów, utratę krwi, wydalanie moczu.

PROTOKÓŁ BADANIA I SZACOWANIA ENZYMU:

Od pacjenta zostanie pobrana wyjściowa próbka płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) i surowica krwi. Wyjściowy płyn mózgowo-rdzeniowy zostanie pobrany przez założony na stałe cewnik podpajęczynówkowy w odcinku lędźwiowym, umieszczony przed interwencją, jako sposób zapobiegania powikłaniom związanym z SAH, takim jak skurcz naczyń, oraz ułatwienia drenażu SAH. Zostanie wykonane nakłucie żyły i pobrane zostanie od 2 do 3 ml próbki krwi do zwykłej fiolki na surowicę/EDTA na osocze. Druga próbka płynu mózgowo-rdzeniowego i surowicy zostanie pobrana po 1 godzinie ekspozycji na znieczulenie. Trzecia próbka zostanie pobrana po zakończeniu interwencji lub po odstawieniu środka znieczulającego, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej.

Poziom enzymu kaspazy 3 można oszacować stosując ilościowy zestaw ELISA ze studzienkami opłaszczonymi antygenem i znanymi standardami techniką podwójnego przekładu przeciwciał.

Pobieranie i przechowywanie próbek – Próbki krwi byłyby pobierane do zwykłych fiolek/pojemników próżniowych. Próbki płynu mózgowo-rdzeniowego byłyby zbierane do kriofiolek. Próbki krwi pozostawiono do skrzepnięcia w temperaturze pokojowej na 1 godzinę. Skrzepłą krew w zwykłych pojemnikach próżniowych wirowano przy 2000 obr./min przez 15 minut w celu oddzielenia surowicy. Surowica zostanie odpipetowana do kriofiolek. Wszystkie próbki byłyby przechowywane w temperaturze -80˚C natychmiast do dalszej analizy.

Ocena enzymu kaspazy 3 W celu oceny enzymatycznej zostaną wykonane następujące kroki:

1. Zestaw ELISA przechowywany w temperaturze 40C zostanie wyjęty z lodówki na 20 minut przed wykonaniem testu w celu zrównoważenia go z temperaturą pokojową.
2. Różne stężenia wzorców ludzkiej kaspazy 3 o znanych wartościach i próbki testowe o nieznanych wartościach byłyby dodawane do opłaszczonych studzienek na wstępnie powleczonej mikropłytce.
3. Biotynylowane ludzkie przeciwciało kaspazy 3 w płynie, płyn koniugatu enzymu i odczynnik barwny są przygotowywane 30 minut przed użyciem
4. Płytki Elisa przemyto 3 razy dodając do dołków 350 µl buforu do przemywania i wysuszono na adsorbentowych ręcznikach papierowych pomiędzy płukaniami.
5. Płynna biotynylowana ludzka kaspaza 3 zostanie teraz dodana do każdego dołka
6. Studzienki zostaną przemyte 3 razy, jak opisano powyżej w etapie 4.
7. Płynny koniugat enzymu zostanie teraz dodany do poszczególnych studzienek w mikropłytce
8. Studzienki zostaną przemyte 3 razy, jak opisano powyżej w etapach 4 i 6 powyżej.
9. Dodaje się odczynnik barwny (roztwór substratu), a następnie roztwór zatrzymujący reakcję
10. Gęstość optyczna będzie mierzona przy 450 nm przy użyciu czytnika ELISA do mikropłytek
11. Wartości nieznanych próbek byłyby odczytywane z krzywej wzorcowej utworzonej przez wykreślenie gęstości optycznych znanych wzorców w funkcji ich znanych stężeń.