Avaliação enzimática da neurotoxicidade induzida por anestésicos gerais em pacientes com hemorragia subaracnóidea aneurismática

Dezesseis pacientes serão incluídos para o estudo em cada intervenção (cirurgia ou embolização endovascular). No total, trinta e dois pacientes que atenderem aos critérios de inclusão serão recrutados para o estudo. Os pacientes serão randomizados em quatro grupos para receber Propofol (Grupo P), Isoflurano (Grupo I), Sevoflurano (Grupo S) ou Desflurano (Grupo D) utilizando um algoritmo gerado por computador para a manutenção da anestesia.

A cirurgia ou embolização endovascular será conduzida por um neurocirurgião ou radiologista experiente que não terá conhecimento do agente anestésico usado para manutenção da anestesia. O check-up pré-anestésico será realizado antes da intervenção. O paciente será examinado minuciosamente e todas as investigações serão revisadas. O consentimento informado por escrito será obtido dos parentes mais próximos do paciente.

PROTOCOLO DE ANESTESIA:

Monitores não invasivos de rotina serão anexados aos pacientes. Ele incluirá pressão arterial não invasiva (NIBP), frequência cardíaca (FC), eletrocardiografia (ECG), oximetria de pulso (SpO2), dióxido de carbono expirado final (EtCO2), estado de entropia (SE) e produção de urina. Todos os pacientes serão pré-carregados com 10-15 ml/kg de solução salina normal. O fentanil será administrado por via intravenosa na dose de 2 µg/kg antes da indução, seguido de 0,5-2 µg/kg/h como infusão. Os pacientes em todos os 4 grupos serão induzidos com propofol 1 a 2 mg/kg, titulados até a perda da resposta verbal. Vecurônio 0,1 mg/kg será administrado para facilitar a intubação traqueal. Lignocaína 1,5mg/kg será administrada 120 segundos antes da laringoscopia. Para monitoramento batimento a batimento da pressão arterial e análise de gases sanguíneos, um cateter arterial será colocado após a indução da anestesia. Os pacientes serão mantidos de acordo com a alocação do grupo juntamente com 50/50% de Oxigênio/Ar. O monitoramento do BIS será usado para manter a profundidade comparável da anestesia em todos os grupos e será titulado para manter SE na faixa de 40 a 60. O vecurônio será administrado intermitentemente para manter menos de duas contrações na neuroestimulação. A temperatura corporal será mantida usando cobertor de aquecimento de ar forçado.

Solução salina normal será usada como fluido intraoperatório. A PaCO2 será mantida em torno de 32-36 mmHg. O bloqueio neuromuscular será revertido com uma combinação de neostigmina 50 µg/kg e glicopirrolato 10 µg/kg. Posteriormente a traquéia será extubada.

Os pacientes que não puderem ser extubados serão transferidos para a unidade de terapia intensiva neurocirúrgica para suporte ventilatório eletivo.

Monitoramento hemodinâmico intraoperatório, tempo de clipagem temporário e qualquer incidência de ruptura de aneurisma serão anotados. A protuberância cerebral no momento da reflexão dural será notada. O estado do paciente será avaliado no final da cirurgia em termos de extubação e estado neurológico, ou seja, GCS.

VARIÁVEIS DE ESTUDO -

PRÉ-OPERATÓRIO:

Dados demográficos do paciente, dia do ictus, dia da admissão no hospital, dia da cirurgia, WFNS, notas de Fischer e quaisquer comorbidades serão anotados. O exame neurológico, incluindo a ECGl, e a presença ou ausência de qualquer déficit neurológico pré-operatório também serão observados.

INTRA OPERATIVO:

Frequência cardíaca (FC), pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial média (PAM), oximetria de pulso (SpO2), temperatura e dióxido de carbono expirado final (EtCO2) serão anotados no momento da indução, intubação, incisão, aplicação de pinos de cabeça, reflexo de retalho ósseo, reflexo dural, clipagem, fechamento dural, fechamento de pele e antes da interrupção da anestesia. A frequência cardíaca e a pressão arterial dos pacientes serão mantidas o mais próximo possível da linha de base. Qualquer aumento sustentado da PA acima de 30% dos valores basais será considerado como hipertensão intraoperatória. Hipotensão será considerada se PAM < 70 mmHg ou PAS < 90 mmHg. O manejo da hipertensão ou hipotensão ficará a critério do anestesiologista responsável.

A pontuação do relaxamento cerebral será feita após a reflexão do retalho ósseo usando uma escala de quatro pontos. O tempo de grampeamento temporário, ruptura intraoperatória de aneurisma, administração intravenosa intraoperatória de fluidos, perda de sangue e produção de urina serão anotados.

PROTOCOLO PARA ESTUDO E ESTIMAÇÃO DE ENZIMAS:

Líquido cefalorraquidiano (LCR) basal do paciente e amostra de sangue sérico serão coletados. O LCR basal será coletado por meio de um cateter subaracnoideo lombar de demora colocado antes da intervenção como uma modalidade para prevenir a complicação associada à HSA como vasoespasmo e para facilitar a drenagem da HSA. Uma punção venosa será feita e 2 a 3 ml de amostra de sangue serão coletados em frasco simples para soro/EDTA para plasma. A segunda amostra de sangue de LCR e soro será coletada após 1 hora de exposição à anestesia. A terceira amostra será coletada após a conclusão da intervenção ou após a interrupção do agente anestésico, o que ocorrer primeiro.

O nível da enzima caspase 3 seria estimado usando um kit de ELISA quantitativo com poços de antígeno pré-revestidos e padrões conhecidos por uma técnica de sanduíche de anticorpo duplo.

Coleta e armazenamento de amostras - As amostras de sangue seriam coletadas em frascos simples/vacutainers. Amostras de LCR seriam coletadas em criotubos. As amostras de sangue seriam deixadas a coagular à temperatura ambiente durante 1 hora. O sangue coagulado nos vacutainers simples seria centrifugado a 2.000 rpm por 15 minutos para separar o soro. O soro seria pipetado em frascos criogênicos. Todas as amostras seriam armazenadas a -80˚C imediatamente até análise posterior.

Estimativa da enzima caspase 3 As etapas a seguir serão seguidas para avaliação enzimática-

1. O kit ELISA armazenado a 40C será retirado da geladeira 20 minutos antes da realização do teste para equilibrá-lo à temperatura ambiente.
2. Concentrações diferentes de padrões de caspase humana 3 com valores conhecidos e amostras de teste com valores desconhecidos seriam adicionadas aos poços revestidos na microplaca pré-revestida.
3. Líquido de anticorpo de caspase 3 humana biotinilada, líquido de conjugado de enzima e reagente de cor são preparados 30 minutos antes do uso
4. As placas Elisa seriam lavadas 3 vezes adicionando 350 µl de tampão de lavagem aos poços e secas em toalhas de papel adsorvente entre as lavagens.
5. O líquido da caspase 3 humana biotinilada seria agora adicionado a cada poço
6. Os poços seriam lavados 3 vezes conforme descrito acima na etapa 4.
7. O líquido conjugado enzimático seria agora adicionado aos poços individuais na microplaca
8. Os poços seriam lavados 3 vezes conforme descrito acima nas etapas 4 e 6 acima.
9. Reagente de cor (solução de substrato) seria adicionado seguido de solução de parada
10. A densidade óptica seria medida a 450 nm usando um leitor de ELISA de microplaca
11. Valores de amostras desconhecidas seriam lidos a partir da curva padrão gerada plotando as densidades ópticas de padrões conhecidos contra suas concentrações conhecidas.