Enzymatische Bewertung der durch Vollnarkose induzierten Neurotoxizität bei Patienten mit aneurysmatischer Subarachnoidalblutung

Im Rahmen jedes Eingriffs (Operation oder endovaskuläres Coiling) werden 16 Patienten in die Studie einbezogen. Insgesamt werden 32 Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllen, für die Studie rekrutiert. Die Patienten werden in vier Gruppen randomisiert und erhalten Propofol (Gruppe P), Isofluran (Gruppe I), Sevofluran (Gruppe S) oder Desfluran (Gruppe D) unter Verwendung eines computergenerierten Algorithmus zur Aufrechterhaltung der Anästhesie.

Die Operation oder das endovaskuläre Coiling wird von einem erfahrenen Neurochirurgen oder Radiologen durchgeführt, der gegenüber dem Anästhetikum, das zur Aufrechterhaltung der Anästhesie verwendet wird, blind ist. Vor dem Eingriff wird eine Untersuchung vor der Anästhesie durchgeführt. Der Patient wird gründlich untersucht und alle Untersuchungen werden überprüft. Eine schriftliche Einverständniserklärung wird von den nächsten Angehörigen des Patienten eingeholt.

ANÄSTHESIEPROTOKOLL:

An den Patienten werden routinemäßige nicht-invasive Monitore angebracht. Dazu gehören nichtinvasiver Blutdruck (NIBP), Herzfrequenz (HR), Elektrokardiographie (EKG), Pulsoximetrie (SpO2), Kohlendioxid am Ende der Gezeiten (EtCO2), Zustandsentropie (SE) und Urinausstoß. Alle Patienten werden mit 10–15 ml/kg normaler Kochsalzlösung vorbelastet. Fentanyl wird vor der Induktion intravenös in einer Dosis von 2 µg/kg verabreicht, gefolgt von 0,5–2 µg/kg/h als Infusion. Patienten in allen 4 Gruppen werden mit Propofol 1 bis 2 mg/kg induziert, titriert bis zum Verlust der verbalen Reaktion. Zur Erleichterung der trachealen Intubation wird Vecuronium 0,1 mg/kg verabreicht. 1,5 mg/kg Lignocain werden 120 Sekunden vor der Laryngoskopie verabreicht. Zur Herz-Kreislauf-Überwachung des Blutdrucks und der Blutgasanalyse wird nach Einleitung der Narkose ein Arterienkatheter gelegt. Die Patienten werden entsprechend der Gruppenzuteilung zusammen mit 50/50 % Sauerstoff/Luft versorgt. Die BIS-Überwachung wird verwendet, um in allen Gruppen eine vergleichbare Anästhesietiefe aufrechtzuerhalten, und wird titriert, um die SE im Bereich von 40 bis 60 zu halten. Vecuronium wird intermittierend verabreicht, um weniger als zwei Zuckungen bei der Neurostimulation aufrechtzuerhalten. Die Körpertemperatur wird mithilfe einer Warmluft-Wärmedecke aufrechterhalten.

Als intraoperative Flüssigkeit wird normale Kochsalzlösung verwendet. Der PaCO2 wird bei etwa 32–36 mmHg gehalten. Die neuromuskuläre Blockade wird mit einer Kombination aus 50 µg/kg Neostigmin und 10 µg/kg Glycopyrrolat aufgehoben. Anschließend wird die Luftröhre extubiert.

Die Patienten, die nicht extubiert werden können, werden zur elektiven Beatmungsunterstützung auf die neurochirurgische Intensivstation verlegt.

Die intraoperative hämodynamische Überwachung, die vorübergehende Clipping-Zeit und das Auftreten von Aneurysmarupturen werden notiert. Es wird eine Gehirnausbeulung zum Zeitpunkt der Duralreflexion festgestellt. Der Patientenstatus wird am Ende der Operation im Hinblick auf Extubation und neurologischen Status beurteilt, d. h. GCS.

STUDIENVARIABLEN -

PRÄOPERATIV:

Demografische Daten des Patienten, Tag des Iktus, Tag der Krankenhauseinweisung, Tag der Operation, WFNS, Fischer-Grade und etwaige Komorbiditäten werden notiert. Eine neurologische Untersuchung einschließlich des GCS und das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein eines präoperativen neurologischen Defizits werden ebenfalls festgestellt.

INTRAOPERATIVE:

Herzfrequenz (HR), systolischer Blutdruck (SBP), mittlerer arterieller Druck (MAP), Pulsoximetrie (SpO2), Temperatur und endexspiratorisches Kohlendioxid (EtCO2) werden zum Zeitpunkt der Induktion, Intubation, Inzision und Anwendung notiert Kopfstifte, Knochenlappenspiegelung, Duraspiegelung, Clipping, Duraverschluss, Hautverschluss und vor Beendigung der Anästhesie. Herzfrequenz und Blutdruck des Patienten werden so nahe wie möglich am Ausgangswert gehalten. Jeder anhaltende Anstieg des Blutdrucks um mehr als 30 % der Ausgangswerte wird als intraoperative Hypertonie gewertet. Eine Hypotonie wird in Betracht gezogen, wenn der MAP < 70 mmHg oder der SBP < 90 mmHg ist. Die Behandlung von Bluthochdruck oder Hypotonie liegt im Ermessen des behandelnden Anästhesisten.

Die Bewertung der Gehirnentspannung erfolgt nach der Knochenlappenreflexion anhand einer Vier-Punkte-Skala. Die vorübergehende Clipping-Zeit, die intraoperative Ruptur des Aneurysmas, die intraoperative intravenöse Flüssigkeitsverabreichung, der Blutverlust und die Urinausscheidung werden notiert.

PROTOKOLL FÜR ENZYMSTUDIE UND -SCHÄTZUNG:

Es werden die Grundlinie der Cerebrospinalflüssigkeit (CSF) und die Serumblutprobe des Patienten entnommen. Der Basis-CSF wird über einen lumbalen Subarachnoidalverweilkatheter gesammelt, der vor dem Eingriff als Modalität platziert wird, um die mit SAB verbundenen Komplikationen wie Vasospasmus zu verhindern und die Drainage von SAB zu erleichtern. Es wird eine Venenpunktion durchgeführt und 2 bis 3 ml Blutprobe werden in einem einfachen Fläschchen für Serum/EDTA für Plasma entnommen. Die zweite Liquor- und Serumblutprobe wird nach einer Stunde Anästhesie entnommen. Die dritte Probe wird nach Abschluss des Eingriffs oder nach Absetzen des Anästhetikums entnommen, je nachdem, welcher Zeitpunkt früher liegt.

Der Caspase-3-Enzymspiegel würde mithilfe eines quantitativen ELISA-Kits mit vorbeschichteten Antigenvertiefungen und bekannten Standards mithilfe einer Doppelantikörper-Sandwich-Technik geschätzt.

Probenentnahme und -lagerung – Blutproben würden in einfachen Fläschchen/Vacutainern gesammelt. CSF-Proben würden in Kryoröhrchen gesammelt. Man ließ die Blutproben eine Stunde lang bei Raumtemperatur gerinnen. Das geronnene Blut in den einfachen Vacutainern würde 15 Minuten lang bei 2000 U/min zentrifugiert, um das Serum abzutrennen. Das Serum würde in Kryoröhrchen abpipettiert. Alle Proben würden sofort bis zur weiteren Analyse bei -80 °C gelagert.

Caspase-3-Enzymschätzung Die folgenden Schritte werden für die enzymatische Bewertung befolgt:

1. Das bei 40 °C gelagerte ELISA-Kit wird 20 Minuten vor der Durchführung des Tests aus dem Kühlschrank genommen, um es an die Raumtemperatur anzupassen.
2. Unterschiedliche Konzentrationen an Human-Caspase-3-Standards mit bekannten Werten und Testproben mit unbekannten Werten würden in die beschichteten Vertiefungen der vorbeschichteten Mikrotiterplatte gegeben.
3. Biotinylierte humane Caspase-3-Antikörperflüssigkeit, Enzymkonjugatflüssigkeit und Farbreagenz werden 30 Minuten vor der Verwendung vorbereitet
4. Elisa-Platten wurden dreimal gewaschen, indem 350 µl Waschpuffer in die Vertiefungen gegeben und zwischen den Wäschen auf adsorbierenden Papiertüchern getrocknet wurden.
5. Nun wird jeder Vertiefung biotinylierte humane Caspase-3-Flüssigkeit zugesetzt
6. Die Vertiefungen würden dreimal gewaschen, wie oben in Schritt 4 beschrieben.
7. Nun wird Enzymkonjugatflüssigkeit in die einzelnen Vertiefungen der Mikroplatte gegeben
8. Die Vertiefungen würden dreimal gewaschen, wie oben in den Schritten 4 und 6 beschrieben.
9. Das Farbreagenz (Substratlösung) wird hinzugefügt, gefolgt von einer Stopplösung
10. Die optische Dichte würde bei 450 nm mit einem Mikroplatten-ELISA-Lesegerät gemessen
11. Werte unbekannter Proben würden aus der Standardkurve abgelesen, die durch Auftragen der optischen Dichten bekannter Standards gegen ihre bekannten Konzentrationen erstellt wird.