Djup-hjärnstimulering vid tvångssyndrom: Randomiserad, dubbelblind klinisk prövning (10/131)

Patienter Sju patienter, tre män; i åldern 21-50 år; genomsnitt (std) 36,67 (±14,64) och fyra kvinnor; i åldern 28-46 år; genomsnitt: 35,25 (±8,14), som lider av behandlingsrefraktär tvångssyndrom deltog i denna studie. Alla patienter fick 30 eller högre poäng i Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS). De ansågs vara kandidater till DBS för OCD av två oberoende psykiatriker. En oberoende psykiatrisk kirurgikommitté bestående av en neurokirurg, en psykiater och en juridisk medicinexpert kom överens om att operationsindikation var lämplig. Alla patienter gav skriftligt informerat samtycke. Studien hade godkännande från Hospital Clínico San Carlos etikkommitté.

Pre-kirurgisk neuroimaging Före operationen genomgick alla patienter 3T Siemens TRIO-system (Siemens, Erlangen, Tyskland) MRT-skanning. Patienterna utförde också en provokationsuppgift för OCD-symptom under fMRI-skanning med en modifierad version av MOCSS (Maudsley Obsessive-Compulsive Stimuli Set). Under skanningen presenterades patienterna med bilder av 4 klasser av provokativa stimuli, 50 av varje typ: 1) kontaminering/tvätt, 2) kontroll, 3) hamstring, 4) symmetri/ordning. Studien omfattade 4 "block" hänförliga till de 4 klasserna av provokativa stimuli. Varje block bestod av tio 20-tals alternerande epoker där försökspersoner såg antingen 10 provocerande eller 10 neutrala bilder (se kompletterande material för en fullständig beskrivning). Postoperativ datortomografi (CT) skanning användes för att bestämma korrekt elektrodpositionering.

Neurokirurgisk procedur Målet valdes för den distala elektrodkontakten (kontakt noll) för att placeras vid NAcc nära bäddkärnan i stria terminalis: 1,5 mm rostralt till den främre gränsen av den främre kommissuren, 4 mm ventral till AC- PC-linje och 7 mm lateralt till mittsagittala planet. Sedan segmenterades striatum med deterministiska DTI-projektionerna av de tre underavdelningarna av den prefrontala cortex (ventromedial vmPFC, orbitofrontal OFC, dorsolateral DLPFC) plus den främre cingulate cortex (ACC). En bana planerades för att placera resten av kontakterna på en Medtronic Model 3391-stimulerande makroelektrod på flera punkter längs striatumet för att undvika ventriklarna på ett sådant sätt att var och en av elektrodkontakterna (kontakterna 1, 2 och 3) var närmast varje segment av striatum motsvarande OFC, DLPFC och ACC.

Protokoll för djup-hjärnstimulering Efter operationen genererades en slumpmässig sekvens av kontaktaktiveringar (0 [Nacc],1,2 och 3), inklusive bluff (-), för varje patient. Varje kontakt aktiverades med 130 Hz, 60 ms och 4,5 V under tre månader (skenaktiveringen var 0 V) ​​efter patientens individuella sekvens, åtskilda av en månads tvättning med generatorn avstängd

Studien möter en dubbelblind, longitudinell design. Stimuleringskontakt sattes efter en slumpmässig serie känd endast av neurokirurgen, med patient-, psykiatri- och neuropsykologteam blinda. Psykiatrisk bedömning gjordes varje månad och neuropsykologisk testning utfördes efter varje aktiverings- och tvättperiod

Symptomprovokerande fMRI-analys Funktionella bilddata analyserades med hjälp av statistisk parametrisk kartläggning (SPM12; http://www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm) med användning av en epokrelaterad modell. Huvudsymptomen för varje patient definierades och användes för att konstruera en kontrast av svar på provokation kontra neutrala bilder. De efterföljande kontrasterna maskerades med en inkluderande prefrontal mask och den statistiska parametriska kartan tröskelvärdes vid P < 0,001 okorrigerad. Omfattningen av kluster definierades med hjälp av AlphaSIM (tröskel P < 0,05). Observera att på grund av svaga svar under symtomaktivering hos patienter 4 och 6, var SPM för dessa patienter först tröskelvärden till P < 0,01 respektive 0,005 okorrigerade. Efter det att det kliniska protokollet hade avslutats, beräknades projektionerna till de kortikala aktiverade områdena på MOCSS för varje patient i deras huvudsakliga symtomatiska dimension från striatum med hjälp av probabilistisk traktografi. Anslutningen mellan var och en av kontakterna och fMRI-aktiveringarna beräknades som antalet fibrer i projektionen av varje kontakt (sfär med diameter 4 mm runt kontakten) till de kortikala aktiverade områdena.