Estimulación cerebral profunda en el trastorno obsesivo-compulsivo: ensayo clínico aleatorizado, doble ciego (10/131)

Pacientes Siete pacientes, tres hombres; 21-50 años de edad; promedio (estándar) 36,67 (±14,64), y cuatro mujeres; 28-46 años de edad; media: 35,25 (±8,14), padeciendo de trastorno obsesivo compulsivo refractario al tratamiento participaron de este estudio. Todos los pacientes obtuvieron una puntuación de 30 o más en la Escala obsesivo-compulsiva de Yale-Brown (Y-BOCS). Dos psiquiatras independientes los consideraron candidatos a DBS para el TOC. Un comité independiente de cirugía psiquiátrica compuesto por un neurocirujano, un psiquiatra y un experto en medicina legal acordó que la indicación de la cirugía era adecuada. Todos los pacientes procuraron su consentimiento escrito. El estudio contó con la aprobación del comité de ética del Hospital Clínico San Carlos.

Neuroimagen prequirúrgica Antes de la cirugía, a todos los pacientes se les realizó una resonancia magnética 3T Siemens TRIO system (Siemens, Erlangen, Alemania). Los pacientes también realizaron una tarea de provocación de síntomas de TOC durante la resonancia magnética funcional utilizando una versión modificada de MOCSS (Maudsley Obsessive-Compulsive Stimuli Set). Durante el escaneo, a los pacientes se les presentaron imágenes de 4 clases de estímulos provocadores, 50 de cada tipo: 1) contaminación/lavado, 2) control, 3) acaparamiento, 4) simetría/orden. El estudio comprendió 4 'bloques' pertenecientes a las 4 clases de estímulos provocativos. Cada bloque constaba de diez épocas alternas de 20 s en las que los sujetos veían 10 imágenes provocativas o 10 neutrales (consulte el material complementario para obtener una descripción completa). Se utilizó una tomografía computarizada (TC) posoperatoria para determinar la posición correcta de los electrodos.

Procedimiento neuroquirúrgico Se seleccionó el objetivo para que el contacto del electrodo distal (contacto cero) se colocara en el NAcc cerca del núcleo del lecho de la estría terminal: 1,5 mm rostral al borde anterior de la comisura anterior, 4 mm ventral al AC- Línea PC y 7 mm lateral al plano sagital medio. Luego, el cuerpo estriado se segmentó utilizando las proyecciones DTI deterministas de las tres subdivisiones de la corteza prefrontal (vmPFC ventromedial, OFC orbitofrontal, DLPFC dorsolateral) más la corteza cingulada anterior (ACC). Se planeó una trayectoria para colocar el resto de los contactos de un macroelectrodo estimulante Medtronic Modelo 3391 en varios puntos a lo largo del cuerpo estriado evitando los ventrículos de tal manera que cada uno de los contactos de los electrodos (contactos 1, 2 y 3) estuviera lo más cerca posible entre sí. segmento del cuerpo estriado correspondiente a OFC, DLPFC y ACC.

Protocolo de estimulación cerebral profunda Después de la cirugía, se generó para cada paciente una secuencia aleatoria de activaciones de contacto (0 [Nacc], 1, 2 y 3), incluida la simulación (-). Cada contacto se activó con 130 Hz, 60 ms y 4,5 V durante tres meses (la activación simulada fue de 0 V) ​​siguiendo la secuencia individual del paciente, separados por un mes de lavado con el generador apagado

El estudio cumple con un diseño doble ciego, longitudinal. El contacto de estimulación se estableció siguiendo una serie aleatoria conocida únicamente por el neurocirujano, con pacientes, psiquiatría y neuropsicología ciegos. La evaluación psiquiátrica se realizó cada mes y las pruebas neuropsicológicas se realizaron después de cada período de activación y lavado.

Análisis de fMRI de provocación de síntomas Los datos de imágenes funcionales se analizaron utilizando mapeo paramétrico estadístico (SPM12; http://www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm) empleando un modelo relacionado con la época. Se definieron los síntomas principales de cada paciente y se utilizaron para construir un contraste de las respuestas a la provocación frente a las imágenes neutras. Los contrastes resultantes se enmascararon con una máscara prefrontal inclusiva y el mapa paramétrico estadístico se estableció como umbral en P < 0,001 sin corregir. La extensión del grupo se definió mediante AlphaSIM (umbral P < 0,05). Tenga en cuenta que debido a las respuestas débiles durante la activación de los síntomas en los pacientes 4 y 6, las SPM para estos pacientes se establecieron primero en un umbral de P < 0,01 y 0,005 sin corregir, respectivamente. Una vez finalizado el protocolo clínico, se calcularon mediante tractografía probabilística las proyecciones de las áreas corticales activadas en el MOCSS para cada paciente en su dimensión sintomática principal desde el cuerpo estriado. La conectividad entre cada uno de los contactos y las activaciones de fMRI se calculó como el número de fibras de la proyección de cada contacto (esfera de 4 mm de diámetro alrededor del contacto) a las áreas corticales activadas.