Estimulação cerebral profunda no transtorno obsessivo-compulsivo: ensaio clínico randomizado, duplo-cego (10/131)

Pacientes Sete pacientes, três homens; de 21 a 50 anos; média (std) 36,67 (±14,64), e quatro mulheres; de 28 a 46 anos; média: 35,25 (±8,14), portadores de transtorno obsessivo-compulsivo refratário ao tratamento participaram deste estudo. Todos os pacientes pontuaram 30 ou mais na Escala Obsessiva-Compulsiva de Yale-Brown (Y-BOCS). Eles foram considerados candidatos a DBS para TOC por dois psiquiatras independentes. Um comitê independente de cirurgia psiquiátrica composto por um neurocirurgião, um psiquiatra e um especialista em medicina legal concordou que a indicação cirúrgica era apropriada. Todos os pacientes forneceram consentimento informado por escrito. O estudo teve aprovação do comitê de ética do Hospital Clínico San Carlos.

Neuroimagem pré-cirúrgica Antes da cirurgia, todos os pacientes foram submetidos a ressonância magnética 3T do sistema Siemens TRIO (Siemens, Erlangen, Alemanha). Os pacientes também realizaram uma tarefa de provocação de sintomas de TOC durante a varredura fMRI usando a versão modificada do MOCSS (Conjunto de Estímulos Obsessivos-Compulsivos de Maudsley). Durante o escaneamento, os pacientes receberam fotos de 4 classes de estímulos provocativos, 50 de cada tipo: 1) contaminação/lavagem, 2) verificação, 3) acumulação, 4) simetria/ordem. O estudo compreendeu 4 'blocos' pertencentes às 4 classes de estímulos provocativos. Cada bloco consistia em dez períodos alternados de 20 segundos nos quais os sujeitos visualizavam 10 imagens provocativas ou 10 neutras (consulte o material suplementar para obter uma descrição completa). A tomografia computadorizada (TC) pós-operatória foi usada para determinar o posicionamento correto dos eletrodos.

Procedimento neurocirúrgico O alvo foi selecionado para o contato do eletrodo distal (contato zero) a ser colocado no NAcc próximo ao núcleo leito da estria terminal: 1,5 mm rostral à borda anterior da comissura anterior, 4 mm ventral ao AC- linha PC e 7 mm lateral ao plano sagital médio. Em seguida, o estriado foi segmentado usando as projeções determinísticas DTI das três subdivisões do córtex pré-frontal (ventromedial vmPFC, orbitofrontal OFC, dorsolateral DLPFC) mais o córtex cingulado anterior (ACC). Uma trajetória foi planejada para colocar o restante dos contatos de um macroeletrodo estimulador Medtronic Modelo 3391 em vários pontos ao longo do corpo estriado evitando os ventrículos de forma que cada um dos contatos do eletrodo (contatos 1, 2 e 3) ficasse mais próximo um do outro. segmento do estriado correspondente a OFC, DLPFC e ACC.

Protocolo de Estimulação Cerebral Profunda Após a cirurgia, uma sequência aleatória de ativações de contato (0 [Nacc],1,2 e 3), incluindo sham (-), foi gerada para cada paciente. Cada contato foi ativado usando 130 Hz, 60 ms e 4,5 V por três meses (a ativação simulada foi de 0 V) ​​seguindo a sequência individual do paciente, separados por um mês de washout com o gerador desligado

O estudo atende a um desenho longitudinal duplo-cego. O contato de estimulação foi estabelecido seguindo uma série aleatória conhecida apenas pelo neurocirurgião, com equipes de pacientes, psiquiatria e neuropsicologia cegas. A avaliação psiquiátrica foi realizada a cada mês, e o teste neuropsicológico foi realizado após cada período de ativação e washout

Análise de fMRI de provocação de sintomas Os dados de imagens funcionais foram analisados ​​usando mapeamento paramétrico estatístico (SPM12; http://www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm) empregando um modelo relacionado à época. O(s) sintoma(s) principal(ais) para cada paciente foi definido e usado para construir um contraste de respostas à provocação versus imagens neutras. Os contrastes que se seguiram foram mascarados com uma máscara pré-frontal inclusiva e o mapa paramétrico estatístico limiarizado em P < 0,001 não corrigido. A extensão do cluster foi definida usando o AlphaSIM (limiar P < 0,05). Observe que, devido a respostas fracas durante a ativação dos sintomas nos pacientes 4 e 6, os SPMs para esses pacientes foram primeiro limiarizados em P < 0,01 e 0,005 não corrigidos, respectivamente. Após o término do protocolo clínico, as projeções para as áreas corticais ativadas no MOCSS para cada paciente em sua principal dimensão sintomática a partir do corpo estriado foram calculadas por tratografia probabilística. A conectividade entre cada um dos contatos e as ativações de fMRI foi calculada como o número de fibras da projeção de cada contato (esfera de 4 mm de diâmetro ao redor do contato) para as áreas corticais ativadas.