Stimolazione cerebrale profonda nel disturbo ossessivo-compulsivo: studio clinico randomizzato, in doppio cieco (10/131)

Pazienti Sette pazienti, tre uomini; di età compresa tra 21 e 50 anni; media (std) 36,67 (±14,64) e quattro donne; età compresa tra 28 e 46 anni; media: 35,25 (±8,14), affetti da disturbo ossessivo compulsivo refrattario al trattamento hanno partecipato a questo studio. Tutti i pazienti hanno ottenuto un punteggio pari o superiore a 30 nella scala ossessivo-compulsiva di Yale-Brown (Y-BOCS). Sono stati considerati candidati alla DBS per il disturbo ossessivo compulsivo da due psichiatri indipendenti. Un comitato di chirurgia psichiatrica indipendente composto da un neurochirurgo, uno psichiatra e un esperto di medicina legale ha concordato che l'indicazione chirurgica fosse appropriata. Tutti i pazienti hanno fornito il consenso informato. Lo studio ha avuto l'approvazione del comitato etico dell'Hospital Clínico San Carlos.

Neuroimaging pre-chirurgico Prima dell'intervento chirurgico, tutti i pazienti sono stati sottoposti a scansione MRI con sistema 3T Siemens TRIO (Siemens, Erlangen, Germania). I pazienti hanno anche eseguito un'attività di provocazione dei sintomi del disturbo ossessivo compulsivo durante la scansione fMRI utilizzando la versione modificata del MOCSS (Maudsley Obsessive-Compulsive Stimuli Set). Durante la scansione, ai pazienti sono state presentate immagini di 4 classi di stimoli provocatori, 50 per ogni tipo: 1) contaminazione/lavaggio, 2) controllo, 3) accaparramento, 4) simmetria/ordine. Lo studio comprendeva 4 'blocchi' appartenenti alle 4 classi di stimoli provocatori. Ogni blocco consisteva in dieci epoche alternate di 20 secondi in cui i soggetti vedevano 10 immagini provocatorie o 10 neutre (vedi Materiale supplementare per una descrizione completa). La scansione post-operatoria della tomografia computerizzata (TC) è stata utilizzata per determinare il corretto posizionamento degli elettrodi.

Procedura neurochirurgica Il bersaglio è stato selezionato per il contatto dell'elettrodo distale (contatto zero) da posizionare al NAcc vicino al nucleo del letto della stria terminalis: 1,5 mm rostralmente al bordo anteriore della commessura anteriore, 4 mm ventrale all'AC- Linea PC e 7 mm lateralmente al piano medio-sagittale. Quindi, lo striato è stato segmentato utilizzando le proiezioni DTI deterministiche delle tre suddivisioni della corteccia prefrontale (vmPFC ventromediale, OFC orbitofrontale, DLPFC dorsolaterale) più la corteccia cingolata anteriore (ACC). È stata pianificata una traiettoria per posizionare il resto dei contatti di un macroelettrodo stimolante Medtronic modello 3391 in diversi punti lungo lo striato evitando i ventricoli in modo tale che ciascuno dei contatti dell'elettrodo (contatti 1, 2 e 3) fosse il più vicino a ciascuno segmento dello striato corrispondente a OFC, DLPFC e ACC.

Protocollo di stimolazione cerebrale profonda Dopo l'intervento chirurgico, per ciascun paziente è stata generata una sequenza casuale di attivazioni di contatto (0 [Nacc], 1,2 e 3), inclusa la simulazione (-). Ogni contatto è stato attivato utilizzando 130 Hz, 60 ms e 4,5 V per tre mesi (l'attivazione fittizia era 0 V) ​​seguendo la sequenza individuale del paziente, separati da un mese di interruzione con il generatore spento

Lo studio incontra un disegno longitudinale in doppio cieco. Il contatto di stimolazione è stato impostato seguendo una serie casuale conosciuta solo dal neurochirurgo, con pazienti, psichiatri e team di neuropsicologia ciechi. La valutazione psichiatrica è stata condotta ogni mese e sono stati eseguiti test neuropsicologici dopo ogni periodo di attivazione e di washout

Analisi fMRI sintomo-provocazione I dati di imaging funzionale sono stati analizzati utilizzando la mappatura parametrica statistica (SPM12; http://www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm) utilizzando un modello relativo all'epoca. Il/i sintomo/i principale/i per ciascun paziente è stato definito e utilizzato per costruire un contrasto tra le risposte alla provocazione e le immagini neutre. I contrasti risultanti sono stati mascherati con una maschera prefrontale inclusiva e la mappa parametrica statistica con soglia P <0,001 non corretta. L'estensione del cluster è stata definita utilizzando AlphaSIM (soglia P <0,05). Si noti che a causa delle risposte deboli durante l'attivazione dei sintomi nei pazienti 4 e 6, gli SPM per questi pazienti sono stati inizialmente sogliati a P <0,01 e 0,005 non corretti, rispettivamente. Al termine del protocollo clinico, le proiezioni alle aree corticali attivate sul MOCSS per ciascun paziente nella loro dimensione sintomatica principale dallo striato sono state calcolate utilizzando la trattografia probabilistica. La connettività tra ciascuno dei contatti e le attivazioni fMRI è stata calcolata come il numero di fibre della proiezione di ciascun contatto (sfera di diametro 4 mm attorno al contatto) alle aree corticali attivate.