Tiefenhirnstimulation bei Zwangsstörungen: Randomisierte, doppelblinde klinische Studie (10/131)

Patienten Sieben Patienten, drei Männer; im Alter von 21-50 Jahren; Durchschnitt (std) 36,67 (±14,64) und vier Frauen; im Alter von 28-46 Jahren; Durchschnitt: 35,25 (±8,14), die an einer therapierefraktären Zwangsstörung litten, nahmen an dieser Studie teil. Alle Patienten erzielten auf der Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS) einen Wert von 30 oder höher. Sie wurden von zwei unabhängigen Psychiatern als Kandidaten für DBS für OCD angesehen. Ein unabhängiger Ausschuss für psychiatrische Chirurgie, bestehend aus einem Neurochirurgen, einem Psychiater und einem Rechtsmediziner, stimmte zu, dass die Indikation für eine Operation angemessen sei. Alle Patienten gaben eine schriftliche Einverständniserklärung ab. Die Studie wurde von der Ethikkommission des Hospital Clínico San Carlos genehmigt.

Präoperative Neuroimaging Vor der Operation wurden alle Patienten einer MRT-Untersuchung mit dem 3T Siemens TRIO System (Siemens, Erlangen, Deutschland) unterzogen. Die Patienten führten während des fMRT-Scannens auch eine OCD-Symptomprovokationsaufgabe durch, wobei eine modifizierte Version des MOCSS (Maudsley Obsessive-Compulsive Stimuli Set) verwendet wurde. Während des Scannens wurden den Patienten Bilder von 4 Klassen provokativer Stimuli präsentiert, 50 von jedem Typ: 1) Kontamination/Waschen, 2) Kontrolle, 3) Horten, 4) Symmetrie/Ordnung. Die Studie umfasste 4 „Blöcke“, die sich auf die 4 Klassen provokativer Stimuli bezogen. Jeder Block bestand aus zehn 20-sekündigen abwechselnden Epochen, in denen sich die Probanden entweder 10 provokative oder 10 neutrale Bilder ansahen (eine vollständige Beschreibung finden Sie im Zusatzmaterial). Postoperative Computertomographie (CT)-Scans wurden verwendet, um die korrekte Elektrodenpositionierung zu bestimmen.

Neurochirurgisches Verfahren Als Ziel wurde ausgewählt, dass der distale Elektrodenkontakt (Kontaktnullpunkt) am NAcc in der Nähe des Bettkerns der Stria terminalis platziert werden sollte: 1,5 mm rostral zum vorderen Rand der vorderen Kommissur, 4 mm ventral zum AC- PC-Linie und 7 mm lateral zur Mittelsagittalebene. Dann wurde das Striatum unter Verwendung der deterministischen DTI-Projektionen der drei Unterteilungen des präfrontalen Kortex (ventromedialer vmPFC, orbitofrontaler OFC, dorsolateraler DLPFC) plus des anterioren cingulären Kortex (ACC) segmentiert. Es wurde eine Trajektorie geplant, um die restlichen Kontakte einer stimulierenden Makroelektrode Medtronic Modell 3391 an mehreren Punkten entlang des Striatums unter Vermeidung der Ventrikel so zu platzieren, dass jeder der Elektrodenkontakte (Kontakte 1, 2 und 3) am nächsten beieinander lag Segment des Striatums, das OFC, DLPFC und ACC entspricht.

Tiefenhirnstimulationsprotokoll Nach der Operation wurde für jeden Patienten eine zufällige Folge von Kontaktaktivierungen (0 [Nacc], 1, 2 und 3), einschließlich Schein (-), erzeugt. Jeder Kontakt wurde mit 130 Hz, 60 ms und 4,5 V für drei Monate (die Scheinaktivierung war 0 V) ​​nach der individuellen Sequenz des Patienten aktiviert, getrennt durch einen Monat Auswaschung mit ausgeschaltetem Generator

Die Studie entspricht einem doppelblinden Längsschnittdesign. Der Stimulationskontakt wurde nach einer Zufallsserie hergestellt, die nur dem Neurochirurgen bekannt war, wobei Patienten-, Psychiatrie- und Neuropsychologenteams blind waren. Jeden Monat wurde eine psychiatrische Untersuchung durchgeführt, und nach jeder Aktivierungs- und Auswaschphase wurden neuropsychologische Tests durchgeführt

Symptom-Provokations-fMRI-Analyse Funktionelle Bildgebungsdaten wurden unter Verwendung eines statistischen parametrischen Mappings (SPM12; http://www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm) unter Verwendung eines epochenbezogenen Modells analysiert. Das/die Hauptsymptom(e) für jeden Patienten wurde(n) definiert und verwendet, um einen Kontrast von Reaktionen auf Provokation vs. neutrale Bilder zu konstruieren. Die sich daraus ergebenden Kontraste wurden mit einer inklusiven präfrontalen Maske maskiert und die statistische parametrische Karte mit einem Schwellenwert von P < 0,001 unkorrigiert. Die Clusterausdehnung wurde mit AlphaSIM definiert (Schwellenwert P < 0,05). Beachten Sie, dass aufgrund schwacher Reaktionen während der Symptomaktivierung bei den Patienten 4 und 6 die SPMs für diese Patienten zuerst auf P < 0,01 bzw. 0,005 unkorrigiert wurden. Nach Beendigung des klinischen Protokolls wurden die Projektionen auf die kortikalen aktivierten Bereiche auf dem MOCSS für jeden Patienten in seiner symptomatischen Hauptdimension aus dem Striatum unter Verwendung von probabilistischer Traktographie berechnet. Die Konnektivität zwischen jedem der Kontakte und den fMRI-Aktivierungen wurde als die Anzahl der Fasern der Projektion jedes Kontakts (Kugel mit einem Durchmesser von 4 mm um den Kontakt herum) zu den kortikalen aktivierten Bereichen berechnet.