EUS-FNB med ROSE Vs. EUS-FNB Utan ROSE (FROSENOR)

Sedan den första rapporten 1992 har endoskopisk ultraljudsstyrd finnålsaspiration (EUS-FNA) blivit ett allt viktigare verktyg för utvärdering av lesioner i mag-tarmkanalen och av intilliggande organ. Den diagnostiska noggrannheten för EUS-FNA varierar från 60 % till 90 % beroende på undersökningsplatsen och den är särskilt låg för neoplasmer som stromala tumörer, lymfom och väldifferentierade adenokarcinom som är svåra att diagnostisera enbart med hjälp av cytologi. Dessutom är noggrannheten av EUS-FNA starkt beroende av snabb utvärdering på plats (ROSE) av lämpligheten hos de insamlade proverna av en cytopatolog eller en cytotekniker, som också kan hjälpa till att fastställa behovet av ytterligare prover för att utföra kompletterande studier som är krävs i vissa fall för att nå en effektiv diagnos.

Cytologi kräver dock en hög grad av expertis som sällan hittas utanför högvolymscentra för tertiärvård och ROSE är inte tillgängligt i många länder. Båda dessa behov har skapat en barriär för spridningen av EUS i samhället och i många länder, på grund av bristen på cytologi. expertis har resulterat i en låg diagnostisk noggrannhet och därför i en begränsad upplevd användbarhet av EUS.

Därför skulle det vara av avgörande betydelse att ha nålar som samtidigt kan tillhandahålla material för ROSE och histologiska kärnbiopsiprover för att möjliggöra ytterligare analyser, d.v.s. immunhistokemi och molekylär analys. Tillgången till sådana nålar skulle avgöra vilka centra med en etablerad ROSE-tjänst att fortsätta använda den och skulle också öka chanserna att patienten lämnar tjänsten med en diagnos och kommer att ha tillgängligt ytterligare material, så välbehövligt i svåra fall eller, inom en snar framtid, nödvändigt att utföra molekylära studier för att driva behandlingar. Å andra sidan i centra utan ROSE-tillgänglighet, kommer nålar med en noggrannhet som inte är sämre än den som kan erhållas med ROSE att hjälpa till att övervinna begränsningarna av cytologi och ROSE och kommer att underlätta det utbredda utnyttjandet av EUS i samhället och över hela världen.

För att besvara denna viktiga fråga föreslår utredarna att utföra en internationell randomiserad multicenterstudie i syfte att jämföra EUS-FNB med ROSE mot EUS-FNB utan ROSE med hjälp av tre nya nålar (20-gauge ProCoreTM, 22-gauge SharkCoreTM och 22-gauge AcquireTM nål) hos patienter med fast pankreasmassa. Dessa nålar har nyligen blivit tillgängliga och preliminära resultat för både pankreatiska och icke-pankreatiska lesioner är extremt uppmuntrande. Alla dessa nålar visade faktiskt en mycket hög noggrannhetsgrad (>92%). Varje center som är involverat i denna studie måste ha minst 2 av de 3 nålarna tillgängliga. Studiens non-inferiority design kommer att testa utredarnas hypotes att EUS-FNB, genom att tillhandahålla adekvata prover för histologisk undersökning, kommer att prestera minst lika bra som EUS-FNB med ROSE. Valet av 20G ProCore™, 22G SharkCore™ eller 22G Acquire™, istället för 25G eller 19G, balanserar behovet av att använda en nål som skaffar tillräckligt med vävnad för att utföra alla studier som behövs för att nå den definitiva diagnosen, med dess användbarhet, d.v.s. en nål som kan användas av de flesta, om inte alla, endosonografer och inte bara av experterna. I detta avseende verkar 25-gauge för liten för att samla tillräckligt med vävnad hos ett konsekvent antal patienter, medan 19-gauge är mindre manövrerbar och svårare att använda, vilket förhindrar dess användning av alla endosografer.

Detta är en internationell randomiserad multicenterstudie med två parallella armar i ett (1:1) förhållande. Konsekutiva patienter med fast pankreasmassa och en indikation för att utföra EUS-ledd vävnadsinsamling kommer att utvärderas och, om de är berättigade, kommer de att inkluderas i studien. Patienterna kommer att randomiseras i ett 1:1-förhållande, med användning av slumpmässiga 10 patienters blockstorlekar för tilldelning döljande mellan grupper. En online-randomiseringsmodul kommer att göras tillgänglig för de deltagande centren. Randomisering kommer att ske efter att lesionen har visualiserats med EUS och patienten kommer att befinnas lämplig för inkludering. Valet av nål som ska användas kommer att avgöras av varje endosograf och kommer att göras före randomisering så att valet av nål inte skapar fördomar i resultaten. Inte heller endoskopisten, varken patologen kommer att bli blind för vilken nål som ska användas.

Urvalsstorleken har beräknats för att påvisa icke-underlägsenhet för EUS-FNB utan ROSE jämfört med EUS-FNB med ROSE när det gäller diagnostisk noggrannhet, efter att ha fastställt en kliniskt acceptabel icke-underlägsenhetsmarginal på 5 %. Den rapporterade diagnostiska noggrannheten för EUS-FNA med ROSE är 92 %. Med ett typ I-fel α på 5 % och en potens 1 - β på 80 % uppgår den totala erforderliga provstorleken till 730 patienter (ensidig hypotestestning av kategoriska data, jämför två binomiska proportioner av oberoende prover. Beräkningar utförda med PASS, version 14.0.3). Med tanke på att 9,5 % av patienterna ska läggas till för att motverka den uppskattade andelen avhopp och förlorade till uppföljning, kommer totalt 800 patienter att behövas, vilket är 400 per grupp.