Minimalt invasiv njurtransplantation

1. Introduktion

1.1 Bakgrund

Levande donatornjurtransplantation är den optimala behandlingen för slutstadiet av njursjukdom (ESKD). Denna process innebär en obligatorisk period av varm och kall ischemi innan donatornjuren reperfunderas. Reperfusionsskadan orsakar skador på den transplanterade njuren som kan påverka dess långsiktiga resultat. Vid njurtransplantation av levande donator hålls denna period av ischemi till ett minimum. Emellertid har minimalt invasiv njurtransplantation (MIKT) visat sig öka den varma ischemitiden för dessa patienter på grund av den förlängda anastomostiden och transplantatet och patienten exponeras för pneumoperitoneum under en betydande tid. Det är inte klart om dessa händelser påverkar transplantatresultaten.

Biomarkörer för akut njurskada är av intresse vid transplantation eftersom de kan användas för att bedöma svårighetsgraden av transplantatskada och förutsäga de troliga kliniska utfallen i ett tidigt skede. Det finns bevis för att de kan förutsäga försenad transplantatfunktion efter njurtransplantation.

MIKT har också potential att minska det kirurgiska trauma som är förknippat med öppen kirurgi på grund av mindre snitt; detta kan minska infektioner och förbättra sårläkningen. Bevis från laparoskopisk donatornefrektomi visar tydliga fördelar för patienterna.

1.2 Motivering

En nyckelfråga som uppstår från MIKT är dess effekt på njurtransplantatet. Den robotiska njurtransplantationstekniken förlänger återuppvärmningstiden på grund av den längre anastomostiden. Resultaten tyder på att detta kan minska den glomerulära filtrationshastigheten (eGFR) i den tidiga perioden efter transplantation jämfört med öppen njurtransplantation utan skillnad i funktion vid 1 och 2 års uppföljning. De långsiktiga konsekvenserna för transplantatet efter denna period är okända. Effekterna av pneumoperitoneum på den transplanterade njuren har också ifrågasatts med förslag om att högre intraabdominalt tryck kan minska allotransplantatperfusionen under operation med negativa konsekvenser för allotransplantatet baserat på erfarenhet av andra studier av både mänskliga och djurmodeller. Det finns opublicerade data som tyder på att effekterna på transplantatresultat på längre sikt inte är signifikanta.

MIKT lovar att erbjuda betydande fördelar för njurtransplanterade mottagare, inklusive mindre manipulation av transplantatet under operation och en minskning av infektioner på operationsstället, vilket redan har noterats hos överviktiga patienter som genomgår robot MIKT. Mindre snitt med minskat analgesibehov är en viktig fördel som kan påverka vistelsens längd och tillhörande samsjuklighet, sjukhuskostnader och patientens erfarenhet som har visats med donatornefrektomioperationen.

Uttrycket av flera biomarkörer för njurskada har visat sig återspegla skador på transplantatet och efterföljande njurfunktion vid levande donatornjurtransplantation. Dessa biomarkörer, inklusive Kidney Injury Molecule 1 (KIM-1), neutrofil gelatinasassocierat lipokalin (NGAL) och interleukin 18 (IL-18) uttrycks i både serum och urin. Förändringar i deras uttryck kan förutsäga vissa utfall efter transplantation. Dessa biomarkörer erbjuder en fördel jämfört med traditionella metoder för att bedöma njurskada och funktion efter transplantation såsom serumkreatininmätning, urinproduktion och njurbiopsi genom att de kan upptäckas tidigt i spektrat av akut njurskada.

Patienter med ESRD har vanligtvis flera komorbiditeter och är mindre kapabla att motstå stressen från större operationer jämfört med andra patienter som leder till större dödlighet och komplikationer. MIKT kan minska den kirurgiska stressbördan för dessa patienter, jämfört med öppen kirurgi, men detta är i nuläget osäkert. Bevis från andra kirurgiska områden har visat att förändringarna i den metaboliska stressresponsen på öppen och minimalt invasiv kirurgi kan kvantifieras.

Vi föreslår därför att utföra denna studie för att bedöma effekten av minimalt invasiv njurtransplantation på transplantationsnjuren och mottagaren genom att observera uttrycket av biomarkörer och fastställa deras förhållande till utfall efter transplantation.

2 Studiemål, design och statistik 2.1. Studiemål

Denna studie syftar till att undersöka effekten av den varma ischemitiden och pneumoperitoneum på njurskada genom att mäta biomarkörer för akut njurskada som finns i blod och urin för att fastställa om det finns en signifikant skillnad mellan robotkirurgi och öppen kirurgi. Studien kommer också att undersöka de potentiella fördelarna med minimalt invasiv kirurgi på det kirurgiska trauma som är förknippat med öppen kirurgi genom att bedöma kirurgisk stressrespons och sårläkning mellan grupper av njurtransplanterade patienter som får antingen öppna eller minimalt invasiva njurtransplantationer. Sårläkning kommer också att jämföras med patienter som genomgår en annan minimalt invasiv kirurgisk teknik (laparoskopisk donatornefrektomi) eftersom de kommer att ha ett liknande snitt.

Det primära utfallsmåttet är skillnaden i uttryck av plasma- och serumbiomarkörer för njurskada och kirurgisk stress i mottagargrupperna. De sekundära resultaten kommer att inkludera kliniska utfall som infektion, transplantatfunktion och akut avstötning, bevis på sårläkning som bedömts med ultraljudsundersökning och livskvalitetsresultat bedömda med frågeformulär.

2.2 Studiedesign och flödesschema Studien kommer att utföras på observationsfall-kontrollbasis och jämför grupper av patienter som får standardvård i tre armar: öppen njurtransplantation från levande donator, robotnjurtransplantation från levande donator och laparskopisk donatornefrektomi. Biomarkörer för njurskada och kirurgisk stressrespons kommer endast att mätas i plasma och urin hos mottagarna.

Deltagarna kommer att få informationsblad under utbildningstillfällen före transplantation eller donatorkirurgi. Information om studien kommer att ges under denna period och de kommer också att kontaktas på kliniken före operationen för att få sitt informerade samtycke efter att de har haft tid att överväga informationen om studien.

Deltagarna kommer att få blodprov insamlade för studien samtidigt som deras rutinmässiga kliniska prover tas där så är möjligt. Dessa prover kommer att samlas in på operationsdagen och alla postoperativa dagar fram till dag sju efter operationen om de är slutenvårdspatienter. Ytterligare prover kommer endast att samlas in vid icke-rutinmässiga tidpunkter under de första 24 timmarna efter transplantationsoperationen.

Urinprover kommer att tas från katetern under operationen och varje postoperativ dag fram till dag sju efter operationen om de är slutenvårdspatienter.

Alla deltagare kommer att erbjudas möjligheten att genomgå en valfri ultraljudsundersökning vid sängkanten av sitt bukväggssnitt på dag tre efter operationen.

Slutliga blod- och urinprover kommer att samlas in vid tidpunkten för deltagarens rutinmässiga postoperativa besök efter 1 månad.

Biomarkörer kommer att mätas med Luminex- och ELISA-tekniker som är lämpliga. De biomarkörer som ska mätas kommer att omfatta njurskademolekyl 1 (KIM-1), neutrofil gelatinas-associerat lipokalin (NGAL) och Interleukin-18 (IL-18).