Transplante Renal Minimamente Invasivo

1. Introdução

1.1 Antecedentes

O transplante renal de doador vivo é o tratamento ideal para a doença renal terminal (ESKD). Este processo envolve um período obrigatório de isquemia quente e fria antes que o rim doador seja reperfundido. A lesão de reperfusão causa danos ao rim transplantado que podem afetar seu resultado a longo prazo. No transplante renal de doador vivo, esse período de isquemia é reduzido ao mínimo. No entanto, o transplante renal minimamente invasivo (MIKT) mostrou aumentar o tempo de isquemia quente para esses pacientes devido ao tempo prolongado da anastomose e o enxerto e o paciente são expostos ao pneumoperitônio por um período de tempo significativo. Não está claro se esses eventos afetam os resultados do enxerto.

Os biomarcadores de lesão renal aguda são de interesse no transplante, pois podem ser usados ​​para avaliar a gravidade da lesão do enxerto e prever os prováveis ​​resultados clínicos em um estágio inicial. Há evidências de que eles podem prever a função retardada do enxerto após o transplante renal.

MIKT também tem o potencial de reduzir o trauma cirúrgico associado à cirurgia aberta devido a incisões menores; isso pode reduzir infecções e melhorar a cicatrização de feridas. A evidência da nefrectomia laparoscópica do doador mostra benefícios claros para os pacientes.

1.2 Justificativa

Uma questão chave decorrente do MIKT é seu efeito no aloenxerto renal. A técnica de transplante renal robótico prolonga o tempo de reaquecimento devido ao maior tempo de anastomose. Os resultados sugerem que isso pode reduzir a taxa de filtração glomerular (eGFR) no período inicial pós-transplante quando comparado ao transplante renal aberto sem diferença na função em 1 e 2 anos de acompanhamento. As consequências a longo prazo para o enxerto além desse período são desconhecidas. Os efeitos do pneumoperitônio no rim transplantado também foram questionados com sugestões de que pressões intra-abdominais mais altas podem reduzir a perfusão do aloenxerto durante a cirurgia com consequências negativas para o aloenxerto com base na experiência com outros estudos de modelos humanos e animais. Existem dados não publicados que sugerem que os efeitos nos resultados do enxerto a longo prazo não são significativos.

O MIKT promete oferecer benefícios significativos aos receptores de transplante renal, incluindo menos manipulação do enxerto durante a cirurgia e uma redução nas infecções do local cirúrgico, que já foi observada em pacientes obesos submetidos ao MIKT robótico. Incisões menores com menor necessidade de analgesia são um benefício chave que pode afetar a duração da internação e comorbidade associada, custos hospitalares e a experiência do paciente que foi demonstrada com a operação de nefrectomia do doador.

Demonstrou-se que a expressão de vários biomarcadores de lesão renal reflete o dano ao enxerto e a subsequente função renal no transplante renal de doador vivo. Esses biomarcadores, incluindo a Molécula de Lesão Renal 1 (KIM-1), a lipocalina associada à gelatinase de neutrófilos (NGAL) e a interleucina 18 (IL-18) são expressos tanto no soro quanto na urina. Alterações em sua expressão podem prever alguns resultados após o transplante. Esses biomarcadores oferecem uma vantagem sobre os meios tradicionais de avaliar a lesão renal e a função após o transplante, como medição de creatinina sérica, produção de urina e biópsia renal, pois podem ser detectados precocemente no espectro da lesão renal aguda.

Pacientes com insuficiência renal terminal geralmente têm múltiplas comorbidades e são menos capazes de suportar o estresse de uma grande cirurgia em comparação com outros pacientes, levando a maior mortalidade e complicações. MIKT pode reduzir a carga de estresse cirúrgico para esses pacientes, em comparação com a cirurgia aberta, mas isso ainda é incerto. Evidências de outras áreas da cirurgia mostraram que as mudanças na resposta ao estresse metabólico para cirurgia aberta e minimamente invasiva podem ser quantificadas.

Propomos, portanto, realizar este estudo para avaliar o impacto do transplante renal minimamente invasivo no rim transplantado e no receptor, observando a expressão de biomarcadores e estabelecendo sua relação com os resultados após o transplante.

2 Objetivos do estudo, desenho e estatísticas 2.1. Objetivos do estudo

Este estudo tem como objetivo investigar o efeito do tempo de isquemia quente e do pneumoperitônio na lesão renal, medindo biomarcadores de lesão renal aguda encontrados no sangue e na urina para estabelecer se existe uma diferença significativa entre a cirurgia robótica e aberta. O estudo também investigará os benefícios potenciais da cirurgia minimamente invasiva no trauma cirúrgico associado à cirurgia aberta, avaliando a resposta ao estresse cirúrgico e a cicatrização de feridas entre grupos de pacientes transplantados renais que receberam transplantes renais abertos ou minimamente invasivos. A cicatrização de feridas também será comparada com pacientes submetidos a uma técnica cirúrgica minimamente invasiva diferente (nefrectomia de doador laparoscópica), pois terão uma incisão semelhante.

A medida de resultado primário é a diferença na expressão de biomarcadores plasmáticos e séricos de lesão renal e estresse cirúrgico nos grupos receptores. Os desfechos secundários incluirão desfechos clínicos como infecção, função do enxerto e rejeição aguda, evidência de cicatrização de feridas avaliada por ultrassonografia e desfechos de qualidade de vida avaliados por questionário.

2.2 Projeto e fluxograma do estudo O estudo será conduzido em uma base observacional de caso-controle comparando grupos de pacientes recebendo tratamento padrão em três braços: transplante de rim de doador vivo aberto, transplante de rim de doador vivo robótico e nefrectomia de doador laparoscópico. Biomarcadores de lesão renal e resposta ao estresse cirúrgico serão medidos apenas no plasma e na urina dos receptores.

Os participantes receberão folhetos informativos durante as sessões de educação antes do transplante ou cirurgia do doador. As informações sobre o estudo serão dadas durante este período e eles também serão abordados na clínica antes da cirurgia para obter seu consentimento informado após terem tido tempo para considerar as informações sobre o estudo.

Os participantes terão amostras de sangue coletadas para o estudo ao mesmo tempo em que suas amostras clínicas de rotina são coletadas sempre que possível. Essas amostras serão coletadas no dia da cirurgia e em todos os dias pós-operatórios até o sétimo dia após a cirurgia, se forem pacientes internados. Amostras adicionais serão coletadas em horários não rotineiros apenas nas primeiras 24 horas após a cirurgia de transplante.

Amostras de urina serão coletadas do cateter durante a cirurgia e a cada dia pós-operatório até o dia sete após a cirurgia, se forem pacientes internados.

Todos os participantes terão a oportunidade de passar por uma ultrassonografia opcional à beira do leito de sua incisão na parede abdominal no terceiro dia após a cirurgia.

Amostras finais de sangue e urina serão coletadas no momento da consulta pós-operatória de rotina do participante em 1 mês.

Os biomarcadores serão medidos usando as técnicas Luminex e ELISA, conforme apropriado. Os biomarcadores a serem medidos incluirão a molécula de lesão renal 1 (KIM-1), a lipocalina associada à gelatinase de neutrófilos (NGAL) e a interleucina-18 (IL-18).