Minimálně invazivní transplantace ledvin

1. Úvod

1.1 Pozadí

Transplantace ledviny od žijícího dárce je optimální léčbou terminálního onemocnění ledvin (ESKD). Tento proces zahrnuje povinné období teplé a studené ischémie před reperfuzí ledviny dárce. Reperfuzní poškození způsobuje poškození transplantované ledviny, což může ovlivnit její dlouhodobý výsledek. Při transplantaci ledviny od žijícího dárce je toto období ischemie omezeno na minimum. Bylo však prokázáno, že minimálně invazivní transplantace ledviny (MIKT) prodlužuje dobu teplé ischemie u těchto pacientů v důsledku prodloužené doby anastomózy a štěp a pacient jsou vystaveni pneumoperitoneu po významnou dobu. Není jasné, zda tyto události ovlivňují výsledky štěpu.

Biomarkery akutního poškození ledvin jsou při transplantaci zajímavé, protože mohou být použity k posouzení závažnosti poškození štěpu a předpovědi pravděpodobných klinických výsledků v časném stadiu. Existují důkazy, že mohou předpovídat opožděnou funkci štěpu po transplantaci ledviny.

MIKT má také potenciál snížit chirurgické trauma spojené s otevřenou operací díky menším řezům; to může snížit infekce a zlepšit hojení ran. Důkazy z laparoskopické nefrektomie dárce ukazují jasné výhody pro pacienty.

1.2 Odůvodnění

Klíčovým problémem vyplývajícím z MIKT je jeho účinek na aloštěp ledviny. Technika robotické transplantace ledviny prodlužuje dobu opětovného zahřívání díky delší době anastomózy. Výsledky naznačují, že to může snížit rychlost glomerulární filtrace (eGFR) v časném potransplantačním období ve srovnání s otevřenou transplantací ledviny bez rozdílu ve funkci po 1 a 2 letech sledování. Dlouhodobé důsledky pro štěp po tomto období nejsou známy. Účinky pneumoperitonea na transplantovanou ledvinu byly také zpochybněny s návrhy, že vyšší intraabdominální tlaky mohou snížit perfuzi aloštěpu během operace s negativními důsledky pro aloštěp na základě zkušeností s jinými studiemi na lidských i zvířecích modelech. Existují nepublikovaná data, která naznačují, že účinky na dlouhodobé výsledky štěpu nejsou významné.

MIKT slibuje, že nabídne příjemcům transplantátu ledviny významné výhody, včetně menší manipulace se štěpem během operace a snížení infekcí v místě chirurgického zákroku, které již byly zaznamenány u obézních pacientů podstupujících robotický MIKT. Menší incize se sníženou potřebou analgezie jsou klíčovým přínosem, který může ovlivnit délku pobytu a související komorbiditu, náklady na nemocnici a zkušenost pacienta, která byla prokázána při operaci nefrektomie dárce.

Bylo prokázáno, že exprese několika biomarkerů poškození ledvin odráží poškození štěpu a následnou funkci ledvin při transplantaci ledviny od žijícího dárce. Tyto biomarkery, včetně Kidney Injury Molecule 1 (KIM-1), lipokalinu asociovaného s neutrofilní gelatinázou (NGAL) a interleukinu 18 (IL-18) jsou exprimovány jak v séru, tak v moči. Změny v jejich expresi mohou předvídat některé výsledky po transplantaci. Tyto biomarkery nabízejí výhodu oproti tradičním způsobům hodnocení poškození ledvin a funkce po transplantaci, jako je měření sérového kreatininu, výdej moči a biopsie ledviny v tom, že je lze detekovat časně ve spektru akutního poškození ledvin.

Pacienti s ESRD mají obvykle mnohočetná přidružená onemocnění a ve srovnání s jinými pacienty jsou hůře schopni odolávat stresu z velkého chirurgického zákroku, což vede k vyšší mortalitě a komplikacím. MIKT může snížit chirurgickou stresovou zátěž pro tyto pacienty ve srovnání s otevřenou operací, ale to je v současné době nejisté. Důkazy z jiných oblastí chirurgie ukázaly, že změny v metabolické stresové reakci na otevřenou a minimálně invazivní operaci lze kvantifikovat.

Navrhujeme proto provést tuto studii za účelem posouzení dopadu minimálně invazivní transplantace ledviny na transplantovanou ledvinu a příjemce sledováním exprese biomarkerů a stanovením jejich vztahu k výsledkům po transplantaci.

2 Cíle studie, design a statistika 2.1. Cíle studia

Tato studie si klade za cíl prozkoumat vliv doby teplé ischemie a pneumoperitonea na poškození ledvin měřením biomarkerů akutního poškození ledvin, které se nacházejí v krvi a moči, aby se zjistilo, zda existuje významný rozdíl mezi robotickou a otevřenou operací. Studie bude také zkoumat potenciální přínosy minimálně invazivní chirurgie na chirurgické trauma spojené s otevřenou operací posouzením chirurgické stresové reakce a hojení ran mezi skupinami pacientů po transplantaci ledviny, kteří dostávají buď otevřenou nebo minimálně invazivní transplantaci ledviny. Hojení ran bude také porovnáno s pacienty podstupujícími jinou minimálně invazivní chirurgickou techniku ​​(laparoskopická dárcovská nefrektomie), protože budou mít podobnou incizi.

Primárním výsledným měřítkem je rozdíl v expresi plazmatických a sérových biomarkerů poškození ledvin a chirurgického stresu ve skupinách příjemců. Sekundární výsledky budou zahrnovat klinické výsledky, jako je infekce, funkce štěpu a akutní rejekce, důkazy o hojení ran podle ultrazvukového skenování a výsledky kvality života hodnocené dotazníkem.

2.2 Uspořádání studie a vývojový diagram Studie bude provedena na bázi pozorování případ-kontrola srovnávající skupiny pacientů dostávajících standardní péči ve třech větvích: transplantace ledvin od otevřeného žijícího dárce, transplantace ledviny od robotického žijícího dárce a laparskopická nefrektomie dárce. Biomarkery poškození ledvin a reakce na chirurgický stres budou měřeny pouze v plazmě a moči příjemců.

Účastníci obdrží informační letáky během vzdělávacích setkání před transplantací nebo dárcovskou operací. Informace o studii budou poskytnuty během tohoto období a budou také osloveni na klinice před operací, aby získali jejich informovaný souhlas poté, co měli čas zvážit informace o studii.

Účastníkům budou odebírány vzorky krve pro studii ve stejnou dobu, kdy se jim odebírají běžné klinické vzorky, kdykoli to bude možné. Tyto vzorky budou odebrány v den operace a všechny pooperační dny až do dne sedmého po operaci, pokud jsou hospitalizováni. Další vzorky budou odebrány pouze v nerutinních časech během prvních 24 hodin po transplantační operaci.

Vzorky moči budou odebírány z katetru během operace a každý pooperační den až do dne sedmého po operaci, pokud jsou hospitalizováni.

Všem účastníkům bude nabídnuta možnost podstoupit volitelné ultrazvukové vyšetření řezu břišní stěny u lůžka třetí den po operaci.

Konečné vzorky krve a moči budou odebrány v době rutinní pooperační návštěvy účastníka za 1 měsíc.

Biomarkery budou měřeny pomocí technik Luminex a ELISA podle potřeby. Biomarkery, které mají být měřeny, budou zahrnovat molekulu poškození ledvin 1 (KIM-1), lipokalin spojený s neutrofilní gelatinázou (NGAL) a interleukin-18 (IL-18).