Małoinwazyjne przeszczepienie nerki

1. Wstęp

1.1 Tło

Przeszczep nerki od żywego dawcy jest optymalnym sposobem leczenia schyłkowej niewydolności nerek (ESKD). Proces ten obejmuje obowiązkowy okres ciepłego i zimnego niedokrwienia przed reperfuzją nerki dawcy. Uraz reperfuzyjny powoduje uszkodzenie przeszczepionej nerki, co może mieć wpływ na jej długoterminowe wyniki. W przypadku przeszczepu nerki od żywego dawcy ten okres niedokrwienia jest ograniczony do minimum. Wykazano jednak, że minimalnie inwazyjna transplantacja nerki (MIKT) wydłuża czas ciepłego niedokrwienia u tych pacjentów ze względu na wydłużony czas zespolenia, a przeszczep i pacjent są narażeni na odmę otrzewnową przez znaczną ilość czasu. Nie jest jasne, czy zdarzenia te wpływają na wyniki przeszczepu.

Biomarkery ostrego uszkodzenia nerek są interesujące w transplantologii, ponieważ można je wykorzystać do oceny ciężkości uszkodzenia przeszczepu i przewidywania prawdopodobnych wyników klinicznych na wczesnym etapie. Istnieją dowody na to, że mogą przewidywać opóźnioną funkcję przeszczepu po przeszczepie nerki.

MIKT ma również potencjał w zmniejszaniu urazu chirurgicznego związanego z operacją otwartą dzięki mniejszym nacięciom; może to zmniejszyć infekcje i poprawić gojenie się ran. Dowody z laparoskopowej nefrektomii dawcy wskazują na wyraźne korzyści dla pacjentów.

1.2 Uzasadnienie

Kluczową kwestią wynikającą z MIKT jest jego wpływ na alloprzeszczep nerki. Technika zrobotyzowanego przeszczepu nerki wydłuża czas ponownego ocieplenia ze względu na dłuższy czas zespolenia. Wyniki sugerują, że może to zmniejszyć współczynnik przesączania kłębuszkowego (eGFR) we wczesnym okresie po przeszczepie w porównaniu z otwartym przeszczepem nerki bez różnicy w funkcji po 1 i 2 latach obserwacji. Długoterminowe konsekwencje dla przeszczepu poza tym okresem nie są znane. Wpływ odmy otrzewnowej na przeszczepioną nerkę został również zakwestionowany z sugestiami, że wyższe ciśnienie w jamie brzusznej może zmniejszyć perfuzję alloprzeszczepu podczas operacji z negatywnymi konsekwencjami dla alloprzeszczepu na podstawie doświadczeń z innymi badaniami zarówno na modelach ludzkich, jak i zwierzęcych. Istnieją niepublikowane dane, które sugerują, że wpływ na długoterminowe wyniki przeszczepu nie jest znaczący.

MIKT obiecuje przynieść znaczące korzyści biorcom przeszczepów nerki, w tym mniej manipulacji przeszczepem podczas operacji i zmniejszenie infekcji miejsca operowanego, co zostało już zauważone u otyłych pacjentów poddawanych zrobotyzowanemu MIKT. Mniejsze nacięcia przy zmniejszonym zapotrzebowaniu na działanie przeciwbólowe są kluczową korzyścią, która może wpłynąć na długość pobytu w szpitalu i związane z nim choroby współistniejące, koszty szpitalne oraz doświadczenia pacjentów, które wykazano w przypadku operacji nefrektomii dawcy.

Wykazano, że ekspresja kilku biomarkerów uszkodzenia nerek odzwierciedla uszkodzenie przeszczepu i późniejszą czynność nerki po przeszczepie nerki od żywego dawcy. Te biomarkery, w tym cząsteczka uszkodzenia nerek 1 (KIM-1), lipokalina związana z żelatynazą neutrofili (NGAL) i interleukina 18 (IL-18), ulegają ekspresji zarówno w surowicy, jak iw moczu. Zmiany w ich ekspresji mogą przewidywać niektóre wyniki po przeszczepie. Te biomarkery mają przewagę nad tradycyjnymi metodami oceny uszkodzenia i funkcji nerek po przeszczepie, takimi jak pomiar kreatyniny w surowicy, wydalanie moczu i biopsja nerki, ponieważ można je wykryć na wczesnym etapie spektrum ostrego uszkodzenia nerek.

Pacjenci ze schyłkową niewydolnością nerek zwykle mają wiele chorób współistniejących i są mniej zdolni do wytrzymania stresu związanego z poważną operacją w porównaniu z innymi pacjentami, co prowadzi do większej śmiertelności i powikłań. MIKT może zmniejszyć ciężar stresu chirurgicznego u tych pacjentów w porównaniu z operacją otwartą, ale obecnie nie jest to pewne. Dowody z innych dziedzin chirurgii wykazały, że zmiany w metabolicznej odpowiedzi stresowej na otwartą i minimalnie inwazyjną operację można określić ilościowo.

Dlatego proponujemy przeprowadzenie tego badania w celu oceny wpływu minimalnie inwazyjnego przeszczepu nerki na przeszczepioną nerkę i biorcę poprzez obserwację ekspresji biomarkerów i ustalenie ich związku z wynikami po przeszczepie.

2 Cele studiów, projekt i statystyki 2.1. Cele studiów

To badanie ma na celu zbadanie wpływu czasu ciepłego niedokrwienia i odmy otrzewnowej na uszkodzenie nerek poprzez pomiar biomarkerów ostrego uszkodzenia nerek, które znajdują się we krwi i moczu, aby ustalić, czy istnieje znacząca różnica między chirurgią robotyczną a otwartą. W badaniu zbadane zostaną również potencjalne korzyści minimalnie inwazyjnej chirurgii w przypadku urazu chirurgicznego związanego z otwartą operacją, oceniając reakcję na stres chirurgiczny i gojenie się ran między grupami pacjentów po przeszczepie nerki otrzymujących otwarte lub minimalnie inwazyjne przeszczepy nerki. Gojenie się ran zostanie również porównane z pacjentami poddawanymi innej minimalnie inwazyjnej technice chirurgicznej (laparoskopowa nefrektomia od dawcy), ponieważ będą mieli podobne nacięcie.

Podstawową miarą wyniku jest różnica w ekspresji biomarkerów uszkodzenia nerek i stresu chirurgicznego w osoczu i surowicy w grupach biorców. Wyniki drugorzędne będą obejmowały wyniki kliniczne, takie jak infekcja, funkcja przeszczepu i ostre odrzucenie, dowody gojenia się ran oceniane za pomocą badania ultrasonograficznego oraz wyniki jakości życia oceniane za pomocą kwestionariusza.

2.2 Projekt badania i schemat blokowy Badanie zostanie przeprowadzone na zasadzie obserwacji kliniczno-kontrolnej, porównując grupy pacjentów otrzymujących standardową opiekę w trzech grupach: otwarty przeszczep nerki od żywego dawcy, automatyczny przeszczep nerki od żywego dawcy i laparoskopowa nefrektomia od dawcy. Biomarkery uszkodzenia nerek i odpowiedzi na stres chirurgiczny będą mierzone wyłącznie w osoczu i moczu biorców.

Uczestnicy otrzymają ulotki informacyjne podczas sesji edukacyjnych poprzedzających przeszczep lub operację dawcy. W tym okresie zostaną podane informacje na temat badania, a także zostaną oni zwróceni do kliniki przed operacją w celu uzyskania świadomej zgody po tym, jak będą mieli czas na rozważenie informacji o badaniu.

Od uczestników zostaną pobrane próbki krwi do badania w tym samym czasie, w którym pobierane są rutynowe próbki kliniczne, o ile to możliwe. Próbki te zostaną pobrane w dniu operacji i we wszystkie dni pooperacyjne, aż do siódmego dnia po operacji, jeśli są pacjentami hospitalizowanymi. Dodatkowe próbki będą pobierane w nierutynowych porach, tylko w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji przeszczepu.

Próbki moczu będą pobierane z cewnika podczas operacji i każdego dnia po operacji aż do siódmego dnia po operacji, jeśli są pacjentami hospitalizowanymi.

Wszyscy uczestnicy będą mieli możliwość poddania się opcjonalnemu badaniu ultrasonograficznemu nacięcia ściany brzucha w trzecim dniu po operacji.

Ostateczne próbki krwi i moczu zostaną pobrane w czasie rutynowej wizyty pooperacyjnej uczestnika po 1 miesiącu.

Biomarkery będą mierzone odpowiednio przy użyciu technik Luminex i ELISA. Biomarkery, które mają być zmierzone, będą obejmować cząsteczkę uszkodzenia nerek 1 (KIM-1), lipokalinę związaną z żelatynazą neutrofili (NGAL) i interleukinę-18 (IL-18).