Minimalt invasiv nyretransplantasjon

1. Introduksjon

1.1 Bakgrunn

Levende donor nyretransplantasjon er den optimale behandlingen for sluttstadium nyresykdom (ESKD). Denne prosessen innebærer en obligatorisk periode med varm og kald iskemi før donornyren blir reperfusert. Reperfusjonsskaden forårsaker skade på den transplanterte nyren som kan påvirke dens langsiktige utfall. Ved levende donor-nyretransplantasjon holdes denne perioden med iskemi på et minimum. Imidlertid har minimalt invasiv nyretransplantasjon (MIKT) vist seg å øke den varme iskemitiden for disse pasientene på grunn av den forlengede anastomosetiden og transplantatet og pasienten er eksponert for pneumoperitoneum i betydelig tid. Det er ikke klart om disse hendelsene påvirker graftresultatene.

Biomarkører for akutt nyreskade er av interesse ved transplantasjon da de kan brukes til å vurdere alvorlighetsgraden av transplantatskade og forutsi sannsynlige kliniske utfall på et tidlig stadium. Det er bevis på at de kan forutsi forsinket graftfunksjon etter nyretransplantasjon.

MIKT har også potensial til å redusere kirurgiske traumer forbundet med åpen kirurgi på grunn av mindre snitt; dette kan redusere infeksjoner og forbedre sårheling. Bevis fra laparoskopisk donornefrektomi viser klare fordeler for pasienter.

1.2 Begrunnelse

Et sentralt problem som oppstår fra MIKT er dens effekt på nyre-allotransplantatet. Den robotiske nyretransplantasjonsteknikken forlenger oppvarmingstiden på grunn av lengre anastomosetid. Resultatene tyder på at dette kan redusere den glomerulære filtrasjonshastigheten (eGFR) i den tidlige perioden etter transplantasjon sammenlignet med åpen nyretransplantasjon uten forskjell i funksjon ved 1 og 2 års oppfølging. De langsiktige konsekvensene for transplantatet utover denne perioden er ukjent. Effekten av pneumoperitoneum på transplantasjonsnyren har også blitt stilt spørsmål ved med antydninger om at høyere intraabdominalt trykk kan redusere allograft-perfusjon under kirurgi med negative konsekvenser for allograft basert på erfaring med andre studier av både humane og dyremodeller. Det er upubliserte data som tyder på at effektene på langsiktige graftresultater ikke er signifikante.

MIKT lover å tilby betydelige fordeler for nyretransplanterte mottakere, inkludert mindre manipulering av transplantatet under operasjonen og en reduksjon av infeksjoner på operasjonsstedet, som allerede er registrert hos overvektige pasienter som gjennomgår robot MIKT. Mindre snitt med redusert analgesibehov er en sentral fordel som kan påvirke liggetid og tilhørende komorbiditet, sykehuskostnader og pasienterfaringen som er påvist med donornefrektomioperasjonen.

Uttrykket av flere biomarkører for nyreskade har vist seg å reflektere skade på transplantatet og påfølgende nyrefunksjon ved levende donor nyretransplantasjon. Disse biomarkørene, inkludert nyreskademolekyl 1 (KIM-1), nøytrofil gelatinaseassosiert lipokalin (NGAL) og interleukin 18 (IL-18) uttrykkes i både serum og urin. Endringer i uttrykket deres kan forutsi noen utfall etter transplantasjon. Disse biomarkørene gir en fordel fremfor tradisjonelle metoder for å vurdere nyreskade og funksjon etter transplantasjon som serumkreatininmåling, urinproduksjon og nyrebiopsi ved at de kan oppdages tidlig i spekteret av akutt nyreskade.

Pasienter med ESRD har vanligvis flere komorbiditeter og er mindre i stand til å motstå stresset ved større operasjoner sammenlignet med andre pasienter som fører til større dødelighet og komplikasjoner. MIKT kan redusere kirurgisk stressbelastning for disse pasientene sammenlignet med åpen kirurgi, men dette er foreløpig usikkert. Bevis fra andre operasjonsfelt har vist at endringene i den metabolske stressresponsen på åpen og minimalt invasiv kirurgi kan kvantifiseres.

Vi foreslår derfor å utføre denne studien for å vurdere virkningen av minimalt invasiv nyretransplantasjon på transplantasjonsnyren og mottakeren ved å observere uttrykket av biomarkører og etablere deres forhold til utfall etter transplantasjon.

2 Studiemål, design og statistikk 2.1. Studiemål

Denne studien tar sikte på å undersøke effekten av den varme iskemitiden og pneumoperitoneum på nyreskade ved å måle biomarkører for akutt nyreskade som finnes i blod og urin for å fastslå om det er en signifikant forskjell mellom robotkirurgi og åpen kirurgi. Studien vil også undersøke de potensielle fordelene med minimalt invasiv kirurgi på det kirurgiske traumet forbundet med åpen kirurgi ved å vurdere kirurgisk stressrespons og sårheling mellom grupper av nyretransplanterte pasienter som mottar enten åpne eller minimalt invasive nyretransplantasjoner. Sårheling vil også bli sammenlignet med pasienter som gjennomgår en annen minimalt invasiv kirurgisk teknikk (laparoskopisk donornefrektomi) da de vil ha et lignende snitt.

Det primære utfallsmålet er forskjellen i uttrykk for plasma- og serumbiomarkører for nyreskade og kirurgisk stress i mottakergruppene. De sekundære utfallene vil inkludere kliniske utfall som infeksjon, graftfunksjon og akutt avstøtning, bevis på sårheling som vurdert ved ultralydskanning og livskvalitetsutfall vurdert ved spørreskjema.

2.2 Studiedesign og flytskjema Studien vil bli utført på observasjons-case-kontroll basis som sammenligner grupper av pasienter som mottar standardbehandling i tre armer: åpen nyretransplantasjon fra levende donor, nyretransplantasjon med robot fra levende donor og laparskopisk donornefrektomi. Biomarkører for nyreskade og kirurgisk stressrespons vil kun bli målt i plasma og urin hos mottakerne.

Deltakerne vil motta informasjonsbrosjyrer under opplæringsøktene før transplantasjon eller donorkirurgi. Informasjon om studien vil bli gitt i denne perioden, og de vil også bli kontaktet i klinikken før operasjonen for å få sitt informerte samtykke etter at de har hatt tid til å vurdere informasjonen om studien.

Deltakerne vil få tatt blodprøver for studien samtidig som deres rutinemessige kliniske prøver tas der det er mulig. Disse prøvene vil bli tatt på operasjonsdagen og alle postoperative dager frem til dag syv etter operasjonen hvis de er inneliggende pasienter. Ytterligere prøver vil kun bli samlet inn på ikke-rutinemessige tidspunkter i løpet av de første 24 timene etter transplantasjonsoperasjonen.

Urinprøver vil bli samlet inn fra kateteret under operasjonen og hver postoperative dag frem til dag syv etter operasjonen hvis de er innlagte.

Alle deltakere vil bli tilbudt muligheten til å gjennomgå en valgfri ultralydskanning ved sengen av bukveggssnittet på dag tre etter operasjonen.

Endelige blod- og urinprøver vil bli samlet inn på tidspunktet for deltakerens rutinemessige postoperative besøk etter 1 måned.

Biomarkører vil bli målt ved bruk av Luminex- og ELISA-teknikker etter behov. Biomarkørene som skal måles vil inkludere nyreskademolekyl 1 (KIM-1), nøytrofil gelatinase-assosiert lipokalin (NGAL) og Interleukin-18 (IL-18).