Minimálisan invazív veseátültetés

1. Bemutatkozás

1.1 Háttér

Az élődonoros veseátültetés a végső stádiumú vesebetegség (ESKD) optimális kezelése. Ez a folyamat egy kötelező meleg és hideg ischaemia időszakot foglal magában, mielőtt a donor vese reperfundált. A reperfúziós sérülés károsítja az átültetett vesét, ami befolyásolhatja annak hosszú távú kimenetelét. Élődonoros vesetranszplantáció esetén ez az ischaemiás időszak minimálisra csökken. Azonban kimutatták, hogy a minimálisan invazív vesetranszplantáció (MIKT) megnöveli a meleg ischaemia idejét ezeknél a betegeknél a megnyúlt anasztomózis ideje miatt, és a graft és a páciens jelentős ideig vannak kitéve pneumoperitoneumnak. Nem világos, hogy ezek az események befolyásolják-e a graft kimenetelét.

Az akut vesekárosodás biomarkerei érdekesek a transzplantációban, mivel felhasználhatók a graft sérülés súlyosságának felmérésére és a valószínű klinikai kimenetelek előrejelzésére a korai szakaszban. Bizonyíték van arra, hogy megjósolhatják a vesetranszplantáció utáni késleltetett graftműködést.

A MIKT-nak lehetősége van arra is, hogy csökkentse a kisebb bemetszések miatti nyílt műtéttel járó műtéti traumát; ez csökkentheti a fertőzések számát és javíthatja a sebgyógyulást. A laparoszkópos donor nephrectomia bizonyítékai egyértelmű előnyöket mutatnak a betegek számára.

1.2 Indoklás

A MIKT-ból adódó kulcskérdés a vese allograftra gyakorolt ​​hatása. A robotizált vesetranszplantációs technika a hosszabb anasztomózis ideje miatt meghosszabbítja az újramelegedési időt. Az eredmények azt sugallják, hogy ez csökkentheti a glomeruláris filtrációs rátát (eGFR) a korai poszttranszplantációs periódusban, összehasonlítva a nyitott vesetranszplantációval, anélkül, hogy 1 és 2 éves követés után a funkciója különbséget mutatna. A graft hosszú távú következményei ezen időszakon túl nem ismertek. A pneumoperitoneumnak a transzplantált vesére gyakorolt ​​hatásait is megkérdőjelezték azzal a javaslattal, hogy a magasabb intraabdominális nyomás csökkentheti az allograft perfúziót a műtét során, ami negatív következményekkel járhat az allograftra nézve, mind a humán, mind az állati modelleken végzett egyéb tanulmányok tapasztalatai alapján. Vannak nem publikált adatok, amelyek arra utalnak, hogy a hosszú távú graft kimenetelére gyakorolt ​​hatások nem jelentősek.

A MIKT azt ígéri, hogy jelentős előnyökkel jár a vesetranszplantált betegek számára, ideértve a műtét során a graft kevesebb manipulációját és a műtéti hely fertőzéseinek csökkenését, amit már megfigyeltek elhízott, robotizált MIKT-n átesett betegeknél. A kisebb bemetszések csökkentett fájdalomcsillapításigényű kulcsfontosságú előnyök, amelyek befolyásolhatják a tartózkodás időtartamát és a kapcsolódó társbetegségeket, a kórházi költségeket, valamint a donor nephrectomia műtéttel igazolt betegtapasztalatát.

Kimutatták, hogy a vesekárosodás számos biomarkerének expressziója a graft károsodását és az azt követő veseműködést tükrözi élő donoros vesetranszplantáció során. Ezek a biomarkerek, köztük a Kidney Injury Molecule 1 (KIM-1), a neutrofil zselatinázzal asszociált lipocalin (NGAL) és az interleukin 18 (IL-18) a szérumban és a vizeletben egyaránt expresszálódnak. Az expressziójukban bekövetkező változások előre jelezhetik bizonyos eredményeket a transzplantáció után. Ezek a biomarkerek előnyt jelentenek a transzplantáció utáni vesekárosodás és -funkció hagyományos módszereivel szemben, mint például a szérum kreatinin-mérés, a vizelet mennyisége és a vesebiopszia, mivel az akut vesekárosodás spektrumának korai szakaszában kimutathatók.

Az ESRD-ben szenvedő betegek általában több társbetegségben szenvednek, és kevésbé képesek ellenállni a nagyobb műtétek okozta stressznek, mint más betegek, ami nagyobb mortalitást és szövődményeket eredményez. A MIKT csökkentheti ezeknél a betegeknél a műtéti stressz terhét a nyílt műtéthez képest, de ez jelenleg bizonytalan. A sebészet más területeiről származó bizonyítékok azt mutatják, hogy a nyílt és minimálisan invazív műtétekre adott metabolikus stresszválasz változásai számszerűsíthetők.

Ezért azt javasoljuk, hogy végezzük el ezt a vizsgálatot, hogy felmérjük a minimálisan invazív vesetranszplantáció hatását a transzplantált vesére és a recipiensre a biomarkerek expressziójának megfigyelésével és a transzplantáció utáni eredményekkel való kapcsolatuk megállapításával.

2 A vizsgálat céljai, tervezése és statisztika 2.1. Tanulmányi célkitűzések

A tanulmány célja a meleg ischaemia és a pneumoperitoneum vesekárosodásra gyakorolt ​​hatásának vizsgálata az akut vesekárosodás biomarkereinek mérésével, amelyek a vérben és a vizeletben találhatók annak megállapítására, hogy van-e szignifikáns különbség a robotizált és a nyílt műtét között. A tanulmány megvizsgálja a minimálisan invazív sebészet lehetséges előnyeit a nyílt műtéttel kapcsolatos sebészeti traumák esetében, felmérve a műtéti stresszre adott választ és a sebgyógyulást a nyílt vagy minimálisan invazív veseátültetésben részesülő vesetranszplantált betegek csoportjai között. A sebgyógyulást egy másik minimálisan invazív sebészeti technikán (laparoszkópos donor nefrektómián) áteső betegekkel is összehasonlítják majd, mivel hasonló metszésük lesz.

Az elsődleges eredmény mértéke a vesekárosodás és a műtéti stressz plazma és szérum biomarkereinek expressziójának különbsége a recipiens csoportokban. A másodlagos kimenetelek közé tartoznak a klinikai eredmények, mint például a fertőzés, a graft funkciója és az akut kilökődés, a sebgyógyulás bizonyítéka ultrahangvizsgálattal és az életminőségre vonatkozó kérdőíves eredmények.

2.2 A vizsgálat tervezése és folyamatábra A vizsgálatot megfigyeléses eset-kontroll alapon végzik, a standard ellátásban részesülő betegek csoportjait összehasonlítva három karon: nyílt élődonoros vesetranszplantáció, robotizált élődonoros veseátültetés és laparszkópos donor nefrektómia. A vesekárosodás biomarkereit és a műtéti stresszválaszt csak a recipiensek plazmájában és vizeletében mérik.

A résztvevők tájékoztató füzeteket kapnak a transzplantációt vagy donorműtétet megelőző oktatási foglalkozásokon. Ebben az időszakban tájékoztatást adnak a vizsgálatról, és a műtét előtt a klinikán is megkeresik őket, hogy megkapják a beleegyezésüket, miután volt idejük átgondolni a vizsgálattal kapcsolatos információkat.

A résztvevőktől a vizsgálathoz a rutin klinikai mintavétellel egy időben vérmintákat vesznek, ahol csak lehetséges. Ezeket a mintákat a műtét napján és minden posztoperatív napon gyűjtik a műtét utáni hetedik napig, ha fekvőbetegek. Kizárólag a transzplantációs műtét utáni első 24 órában nem rutinszerű időpontokban további mintákat vesznek.

A katéterből vizeletmintát vesznek a műtét során és minden posztoperatív napon a műtét utáni hetedik napig, ha fekvőbetegek.

Minden résztvevő lehetőséget kap arra, hogy a műtét utáni harmadik napon opcionális, ágy melletti ultrahangos vizsgálatot végezzen a hasfal metszésén.

A végső vér- és vizeletmintákat a résztvevő 1 hónapos, rutin műtét utáni vizitjének időpontjában veszik.

A biomarkereket Luminex és ELISA technikákkal kell mérni, ha szükséges. A mérendő biomarkerek közé tartozik a vesekárosodás molekula 1 (KIM-1), a neutrofil zselatinázzal asszociált lipocalin (NGAL) és az interleukin-18 (IL-18).