Minimaal invasieve niertransplantatie

1. Inleiding

1.1 Achtergrond

Niertransplantatie met een levende donor is de optimale behandeling voor nierziekte in het eindstadium (ESKD). Dit proces omvat een verplichte periode van warme en koude ischemie voordat de donornier opnieuw wordt doorbloed. De reperfusiebeschadiging veroorzaakt schade aan de getransplanteerde nier die de uitkomst op de lange termijn kan beïnvloeden. Bij niertransplantatie met een levende donor wordt deze periode van ischemie tot een minimum beperkt. Er is echter aangetoond dat minimaal invasieve niertransplantatie (MIKT) de warme ischemietijd voor deze patiënten verlengt vanwege de verlengde anastomosetijd en het transplantaat en de patiënt worden gedurende een aanzienlijke tijd blootgesteld aan pneumoperitoneum. Het is niet duidelijk of deze gebeurtenissen de resultaten van de transplantatie beïnvloeden.

Biomarkers van acuut nierletsel zijn van belang bij transplantatie, omdat ze kunnen worden gebruikt om de ernst van transplantaatletsel te beoordelen en de waarschijnlijke klinische resultaten in een vroeg stadium te voorspellen. Er zijn aanwijzingen dat ze een vertraagde transplantaatfunctie na niertransplantatie kunnen voorspellen.

MIKT heeft ook het potentieel om het chirurgische trauma te verminderen dat gepaard gaat met open chirurgie als gevolg van kleinere incisies; dit kan infecties verminderen en wondgenezing verbeteren. Bewijs van laparoscopische donornefrectomie toont duidelijke voordelen voor patiënten.

1.2 Grondgedachte

Een belangrijk probleem dat voortvloeit uit MIKT is het effect ervan op het niertransplantaat. De robotniertransplantatietechniek verlengt de opwarmtijd door de langere anastomosetijd. De resultaten suggereren dat dit de glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) in de vroege post-transplantatieperiode kan verminderen in vergelijking met open niertransplantatie zonder verschil in functie na 1 en 2 jaar follow-up. De langetermijngevolgen voor het transplantaat na deze periode zijn onbekend. De effecten van pneumoperitoneum op de transplantatienier zijn ook in twijfel getrokken met de suggestie dat hogere intra-abdominale druk de allograftperfusie tijdens chirurgie kan verminderen met negatieve gevolgen voor de allograft op basis van ervaring met andere studies van zowel menselijke als dierlijke modellen. Er zijn niet-gepubliceerde gegevens die suggereren dat de effecten op transplantaatresultaten op langere termijn niet significant zijn.

MIKT belooft aanzienlijke voordelen te bieden aan ontvangers van een niertransplantatie, waaronder minder manipulatie van het transplantaat tijdens de operatie en een vermindering van postoperatieve wondinfecties, wat al is opgemerkt bij zwaarlijvige patiënten die MIKT-robots ondergaan. Kleinere incisies met minder behoefte aan analgesie zijn een belangrijk voordeel dat van invloed kan zijn op de verblijfsduur en de bijbehorende comorbiditeit, ziekenhuiskosten en de ervaring van de patiënt die is aangetoond met de donornefrectomie-operatie.

Er is aangetoond dat de expressie van verschillende biomarkers van nierbeschadiging een weerspiegeling is van schade aan het transplantaat en de daaropvolgende nierfunctie bij niertransplantatie van een levende donor. Deze biomarkers, waaronder Kidney Injury Molecule 1 (KIM-1), neutrofiel gelatinase-geassocieerde lipocaline (NGAL) en interleukine 18 (IL-18) komen tot expressie in zowel serum als urine. Veranderingen in hun expressie kunnen sommige resultaten na transplantatie voorspellen. Deze biomarkers bieden een voordeel ten opzichte van traditionele manieren om nierbeschadiging en -functie na transplantatie te beoordelen, zoals serumcreatininemeting, urineproductie en nierbiopsie, doordat ze vroeg in het spectrum van acuut nierletsel kunnen worden opgespoord.

Patiënten met ESRD hebben meestal meerdere comorbiditeiten en zijn minder bestand tegen de stress van een grote operatie dan andere patiënten, wat leidt tot meer mortaliteit en complicaties. MIKT kan de chirurgische stressbelasting voor deze patiënten verminderen in vergelijking met open chirurgie, maar dit is momenteel onzeker. Bewijs uit andere operatiegebieden heeft aangetoond dat de veranderingen in de metabole stressrespons op open en minimaal invasieve chirurgie kunnen worden gekwantificeerd.

We stellen daarom voor om deze studie uit te voeren om de impact van minimaal invasieve niertransplantatie op de transplantatienier en de ontvanger te beoordelen door de expressie van biomarkers te observeren en hun relatie tot resultaten na transplantatie vast te stellen.

2 Studiedoelen, opzet en statistiek 2.1. Studie Doelstellingen

Deze studie heeft tot doel het effect van de warme ischemietijd en pneumoperitoneum op nierbeschadiging te onderzoeken door biomarkers van acuut nierletsel te meten die in bloed en urine worden aangetroffen om vast te stellen of er een significant verschil is tussen robotchirurgie en open chirurgie. De studie zal ook de potentiële voordelen onderzoeken van minimaal invasieve chirurgie op het chirurgische trauma geassocieerd met open chirurgie door de chirurgische stressrespons en wondgenezing te beoordelen tussen groepen niertransplantatiepatiënten die open of minimaal invasieve niertransplantaties ondergaan. Wondgenezing zal ook worden vergeleken met patiënten die een andere minimaal invasieve chirurgische techniek ondergaan (laparoscopische donornefrectomie), aangezien zij een vergelijkbare incisie zullen hebben.

De primaire uitkomstmaat is het verschil in expressie van plasma- en serumbiomarkers van nierbeschadiging en chirurgische stress in de ontvangende groepen. De secundaire uitkomsten omvatten klinische uitkomsten zoals infectie, transplantaatfunctie en acute afstoting, bewijs van wondgenezing zoals beoordeeld door middel van echografie en uitkomsten van kwaliteit van leven beoordeeld door vragenlijst.

2.2 Onderzoeksopzet en stroomschema Het onderzoek zal worden uitgevoerd op een observationele case-control basis waarbij groepen patiënten worden vergeleken die standaardzorg ontvangen in drie takken: niertransplantatie met open levende donor, gerobotiseerde niertransplantatie met levende donor en laparscopische donornefrectomie. Biomarkers van nierbeschadiging en de chirurgische stressrespons zullen alleen worden gemeten in plasma en urine van de ontvangers.

Tijdens voorlichtingssessies voorafgaand aan transplantatie of donoroperatie krijgen deelnemers informatiefolders. Gedurende deze periode zal informatie over het onderzoek worden gegeven en ze zullen ook voorafgaand aan de operatie in de kliniek worden benaderd om hun geïnformeerde toestemming te verkrijgen nadat ze de tijd hebben gehad om de informatie over het onderzoek te overwegen.

Van de deelnemers zullen bloedmonsters voor het onderzoek worden afgenomen op hetzelfde moment als hun routinematige klinische monsters, waar mogelijk. Deze monsters worden verzameld op de dag van de operatie en alle postoperatieve dagen tot dag zeven na de operatie als ze opgenomen zijn. Alleen in de eerste 24 uur na de transplantatiechirurgie zullen op niet-routinematige tijden extra monsters worden genomen.

Urinemonsters worden verzameld uit de katheter tijdens de operatie en elke dag na de operatie tot dag zeven na de operatie als ze opgenomen zijn.

Alle deelnemers krijgen de mogelijkheid om op dag drie na de operatie een optionele echografie aan het bed van hun buikwandincisie te ondergaan.

De definitieve bloed- en urinemonsters worden verzameld op het moment van het routinematige postoperatieve bezoek van de deelnemer na 1 maand.

Biomarkers zullen worden gemeten met behulp van Luminex- en ELISA-technieken, indien van toepassing. De te meten biomarkers omvatten Nierletselmolecuul 1 (KIM-1), Neutrofiel gelatinase-geassocieerd lipocaline (NGAL) en Interleukine-18 (IL-18).