Transplantation rénale mini-invasive

1. Introduction

1.1 Contexte

La greffe de rein d'un donneur vivant est le traitement optimal de l'insuffisance rénale terminale (ESKD). Ce processus implique une période obligatoire d'ischémie chaude et froide avant que le rein du donneur ne soit reperfusé. La lésion de reperfusion cause des dommages au rein transplanté qui peuvent affecter son résultat à long terme. Dans la transplantation de rein d'un donneur vivant, cette période d'ischémie est réduite au minimum. Cependant, il a été démontré que la transplantation rénale mini-invasive (MIKT) augmente le temps d'ischémie chaude pour ces patients en raison du temps d'anastomose prolongé et que le greffon et le patient sont exposés au pneumopéritoine pendant une durée significative. Il n'est pas clair si ces événements affectent les résultats de la greffe.

Les biomarqueurs des lésions rénales aiguës présentent un intérêt pour la transplantation car ils peuvent être utilisés pour évaluer la gravité des lésions du greffon et prédire les résultats cliniques probables à un stade précoce. Il existe des preuves qu'ils peuvent prédire la fonction retardée du greffon après une transplantation rénale.

MIKT a également le potentiel de réduire le traumatisme chirurgical associé à la chirurgie ouverte en raison de petites incisions ; cela peut réduire les infections et améliorer la cicatrisation des plaies. Les preuves de la néphrectomie laparoscopique du donneur montrent des avantages évidents pour les patients.

1.2 Justification

Un problème clé découlant de MIKT est son effet sur l'allogreffe rénale. La technique de transplantation rénale robotisée prolonge le temps de réchauffement en raison du temps d'anastomose plus long. Les résultats suggèrent que cela pourrait réduire le débit de filtration glomérulaire (eGFR) au début de la période post-transplantation par rapport à la transplantation rénale ouverte sans différence de fonction à 1 et 2 ans de suivi. Les conséquences à long terme pour la greffe au-delà de cette période sont inconnues. Les effets du pneumopéritoine sur le rein transplanté ont également été remis en question avec des suggestions selon lesquelles des pressions intra-abdominales plus élevées peuvent réduire la perfusion de l'allogreffe pendant la chirurgie avec des conséquences négatives pour l'allogreffe sur la base de l'expérience d'autres études de modèles humains et animaux. Il existe des données non publiées qui suggèrent que les effets sur les résultats des greffes à plus long terme ne sont pas significatifs.

MIKT promet d'offrir des avantages significatifs aux greffés rénaux, notamment moins de manipulation de la greffe pendant la chirurgie et une réduction des infections du site opératoire qui a déjà été constatée chez les patients obèses subissant une MIKT robotique. Des incisions plus petites avec une exigence d'analgésie réduite sont un avantage clé qui peut affecter la durée du séjour et la comorbidité associée, les coûts hospitaliers et l'expérience du patient qui a été démontrée avec l'opération de néphrectomie du donneur.

Il a été démontré que l'expression de plusieurs biomarqueurs de lésions rénales reflète les dommages causés au greffon et à la fonction rénale subséquente lors d'une transplantation rénale de donneur vivant. Ces biomarqueurs, dont Kidney Injury Molecule 1 (KIM-1), la lipocaline associée à la gélatinase des neutrophiles (NGAL) et l'interleukine 18 (IL-18) sont exprimés à la fois dans le sérum et l'urine. Des changements dans leur expression peuvent prédire certains résultats après la transplantation. Ces biomarqueurs offrent un avantage par rapport aux moyens traditionnels d'évaluation des lésions rénales et de la fonction après la transplantation, tels que la mesure de la créatinine sérique, la diurèse et la biopsie rénale, en ce sens qu'ils peuvent être détectés tôt dans le spectre des lésions rénales aiguës.

Les patients atteints d'IRT ont généralement de multiples comorbidités et sont moins capables de supporter le stress d'une intervention chirurgicale majeure que les autres patients, ce qui entraîne une mortalité et des complications plus importantes. Le MIKT peut réduire le fardeau de stress chirurgical pour ces patients, par rapport à la chirurgie ouverte, mais cela est actuellement incertain. Des preuves provenant d'autres domaines de la chirurgie ont montré que les changements dans la réponse au stress métabolique à la chirurgie ouverte et mini-invasive peuvent être quantifiés.

Nous proposons donc de réaliser cette étude pour évaluer l'impact de la transplantation rénale mini-invasive sur le rein greffé et le receveur en observant l'expression de biomarqueurs et en établissant leur relation avec les résultats après la transplantation.

2 Objectifs, conception et statistiques de l'étude 2.1. Objectifs de l'étude

Cette étude vise à étudier l'effet du temps d'ischémie chaude et du pneumopéritoine sur les lésions rénales en mesurant les biomarqueurs de lésions rénales aiguës qui se trouvent dans le sang et l'urine afin d'établir s'il existe une différence significative entre la chirurgie robotique et la chirurgie ouverte. L'étude examinera également les avantages potentiels de la chirurgie mini-invasive sur le traumatisme chirurgical associé à la chirurgie ouverte en évaluant la réponse au stress chirurgical et la cicatrisation des plaies entre des groupes de patients transplantés rénaux recevant des greffes de rein ouvertes ou mini-invasives. La cicatrisation des plaies sera également comparée à des patients subissant une technique chirurgicale mini-invasive différente (néphrectomie laparoscopique avec donneur) car ils auront une incision similaire.

Le critère de jugement principal est la différence d'expression des biomarqueurs plasmatiques et sériques des lésions rénales et du stress chirurgical dans les groupes de receveurs. Les critères de jugement secondaires incluront les résultats cliniques tels que l'infection, la fonction du greffon et le rejet aigu, les preuves de la cicatrisation des plaies évaluées par échographie et les résultats de la qualité de vie évalués par un questionnaire.

2.2 Conception et organigramme de l'étude L'étude sera menée sur une base cas-témoin observationnelle comparant des groupes de patients recevant des soins standard dans trois bras : transplantation rénale ouverte de donneur vivant, transplantation rénale robotique de donneur vivant et néphrectomie laparscopique de donneur. Les biomarqueurs des lésions rénales et la réponse au stress chirurgical seront mesurés uniquement dans le plasma et l'urine des receveurs.

Les participants recevront des brochures d'information lors des séances d'éducation avant la transplantation ou la chirurgie du donneur. Des informations sur l'étude seront données au cours de cette période et ils seront également approchés en clinique avant la chirurgie pour obtenir leur consentement éclairé après avoir eu le temps d'examiner les informations sur l'étude.

Les participants auront des échantillons de sang prélevés pour l'étude en même temps que leurs échantillons cliniques de routine sont prélevés dans la mesure du possible. Ces échantillons seront prélevés le jour de la chirurgie et tous les jours postopératoires jusqu'au septième jour après la chirurgie s'ils sont hospitalisés. Des échantillons supplémentaires seront prélevés à des moments non réguliers au cours des 24 premières heures suivant la chirurgie de transplantation uniquement.

Des échantillons d'urine seront prélevés du cathéter pendant la chirurgie et chaque jour postopératoire jusqu'au septième jour après la chirurgie s'ils sont hospitalisés.

Tous les participants se verront offrir la possibilité de subir une échographie facultative au chevet de leur incision de la paroi abdominale au troisième jour après la chirurgie.

Les échantillons finaux de sang et d'urine seront prélevés au moment de la visite postopératoire de routine du participant à 1 mois.

Les biomarqueurs seront mesurés à l'aide des techniques Luminex et ELISA, le cas échéant. Les biomarqueurs à mesurer comprendront la molécule 1 de lésion rénale (KIM-1), la lipocaline associée à la gélatinase des neutrophiles (NGAL) et l'interleukine-18 (IL-18).