低侵襲腎移植

1. はじめに

1.1 背景

生体腎移植は、末期腎疾患 (ESKD) の最適な治療法です。 このプロセスには、ドナーの腎臓が再灌流される前に、必須の期間の温虚血と冷虚血が含まれます。 再灌流傷害は移植された腎臓に損傷を与え、長期的な転帰に影響を与える可能性があります。 生体腎移植では、この虚血期間は最小限に抑えられます。 しかし、低侵襲腎移植（MIKT）では、吻合時間が長く、移植片と患者がかなりの時間気腹にさらされるため、これらの患者の温虚血時間が増加することが示されています。 これらの出来事が移植片の結果に影響を与えるかどうかは不明です。

急性腎損傷のバイオマーカーは、移植片損傷の重症度を評価し、初期段階で起こり得る臨床転帰を予測するために使用できる可能性があるため、移植において興味深いものです。 腎臓移植後の移植片機能の遅延を予測できるという証拠があります。

MIKT には、切開が小さいため、開腹手術に伴う外科的外傷を軽減する可能性もあります。これにより感染症が軽減され、創傷治癒が改善される可能性があります。 腹腔鏡下ドナー腎摘出術の証拠は、患者にとって明らかな利点を示しています。

1.2 理論的根拠

MIKT から生じる重要な問題は、腎臓同種移植片に対する影響です。 ロボット腎移植技術では吻合時間が長いため、再加温時間が延長されます。 結果は、これが開腹腎臓移植と比較して移植後早期の糸球体濾過率（eGFR）を低下させる可能性があり、1年と2年の追跡調査で機能に差がないことを示唆しています。 この期間を超えた移植片の長期的な影響は不明です。 移植腎臓に対する気腹の影響についても疑問視されており、ヒトと動物の両方のモデルを対象とした他の研究の経験に基づいて、腹腔内圧が高くなると手術中の同種移植片の灌流が低下し、同種移植片に悪影響を与える可能性があることが示唆されています。 長期的な移植結果に対する影響は重要ではないことを示唆する未発表のデータがあります。

MIKTは、手術中の移植片の操作が少なくなることや、ロボットMIKTを受ける肥満患者ですでに認められている手術部位の感染症の減少など、腎移植レシピエントに大きなメリットを提供することを約束している。 より小さな切開で鎮痛の必要性が軽減されるという重要な利点は、ドナー腎摘出手術で実証されている、入院期間や関連する併存疾患、入院費用、患者の経験に影響を与える可能性があります。

腎損傷のいくつかのバイオマーカーの発現は、生体腎移植における移植片への損傷とその後の腎機能を反映することが実証されています。 腎障害分子 1 (KIM-1)、好中球ゼラチナーゼ関連リポカリン (NGAL)、インターロイキン 18 (IL-18) などのこれらのバイオマーカーは、血清と尿の両方で発現します。 それらの発現の変化は、移植後のいくつかの結果を予測することができます。 これらのバイオマーカーは、急性腎損傷の早期に検出できるという点で、血清クレアチニン測定、尿量、腎生検など、移植後の腎損傷と機能を評価する従来の手段に比べて利点があります。

ESRD患者は通常、複数の併存疾患を抱えており、他の患者に比べて大手術のストレスに耐えることができず、死亡率や合併症が高くなります。 MIKT は開腹手術と比較して、これらの患者の手術ストレス負担を軽減する可能性がありますが、現時点では不確実です。 他の外科分野からの証拠は、開腹手術および低侵襲手術に対する代謝ストレス反応の変化を定量化できることを示しています。

したがって、バイオマーカーの発現を観察し、移植後の転帰との関係を確立することにより、移植腎臓とレシピエントに対する低侵襲腎移植の影響を評価するためにこの研究を実行することを提案します。

2 研究の目的、計画および統計 2.1. 研究の目的

この研究は、血液と尿に含まれる急性腎損傷のバイオマーカーを測定して、ロボット手術と開腹手術の間に有意な違いがあるかどうかを確認することにより、温虚血時間と気腹が腎損傷に及ぼす影響を調査することを目的としています。 この研究ではまた、開腹手術または低侵襲腎移植を受けた腎移植患者のグループ間の手術ストレス反応と創傷治癒を評価することにより、開腹手術に伴う外科的外傷に対する低侵襲手術の潜在的な利点を調査します。 創傷治癒は、同様の切開を行うため、別の低侵襲外科手術（腹腔鏡下ドナー腎摘出術）を受けた患者とも比較されます。

主要評価項目は、レシピエント群における腎損傷および手術ストレスの血漿および血清バイオマーカーの発現の差です。 二次アウトカムには、感染、移植片機能および急性拒絶反応などの臨床アウトカム、超音波スキャンによって評価される創傷治癒の証拠、およびアンケートによって評価される生活の質のアウトカムが含まれます。

2.2 研究デザインとフローチャート この研究は、観血的生体腎移植、ロボットによる生体腎移植、腹腔鏡下ドナー腎摘出術の 3 つの部門で標準治療を受けている患者群を比較する観察的症例対照ベースで実施されます。 腎損傷および外科的ストレス反応のバイオマーカーは、レシピエントの血漿および尿のみで測定されます。

参加者は、移植またはドナー手術前の教育セッション中に情報リーフレットを受け取ります。 この期間中に研究に関する情報が提供され、研究に関する情報を検討する時間をとった後、手術前にクリニックで患者にインフォームド・コンセントを得ることが求められます。

参加者は、可能な限り日常的な臨床サンプルの採取と同時に、研究のために血液サンプルを採取します。 これらのサンプルは、手術当日と、入院患者の場合は手術後 7 日目までの術後すべての日に収集されます。 追加のサンプルは、移植手術後最初の 24 時間以内の非日常的な時間にのみ収集されます。

尿サンプルは、手術中および入院患者の場合は手術後 7 日目までの術後毎日カテーテルから採取されます。

すべての参加者には、オプションで術後 3 日目に腹壁切開部のベッドサイド超音波スキャンを受ける機会が提供されます。

最終的な血液および尿サンプルは、参加者の術後 1 か月後の定期訪問時に収集されます。

バイオマーカーは、必要に応じて Luminex および ELISA 技術を使用して測定されます。 測定されるバイオマーカーには、腎損傷分子 1 (KIM-1)、好中球ゼラチナーゼ関連リポカリン (NGAL)、およびインターロイキン 18 (IL-18) が含まれます。