Trasplante de riñón mínimamente invasivo

1. Introducción

1.1 Antecedentes

El trasplante de riñón de donante vivo es el tratamiento óptimo para la enfermedad renal en etapa terminal (ESKD). Este proceso implica un período obligatorio de isquemia fría y caliente antes de reperfundir el riñón del donante. La lesión por reperfusión causa daño al riñón trasplantado que puede afectar su resultado a largo plazo. En el trasplante renal de donante vivo este periodo de isquemia se reduce al mínimo. Sin embargo, se ha demostrado que el trasplante de riñón mínimamente invasivo (MIKT) aumenta el tiempo de isquemia caliente para estos pacientes debido al tiempo prolongado de anastomosis y al injerto y al paciente expuestos al neumoperitoneo durante una cantidad de tiempo significativa. No está claro si estos eventos afectan los resultados del injerto.

Los biomarcadores de lesión renal aguda son de interés en el trasplante, ya que pueden utilizarse para evaluar la gravedad de la lesión del injerto y predecir los resultados clínicos probables en una etapa temprana. Existe evidencia de que pueden predecir la función retrasada del injerto después del trasplante renal.

MIKT también tiene el potencial de reducir el trauma quirúrgico asociado con la cirugía abierta debido a incisiones más pequeñas; esto puede reducir las infecciones y mejorar la cicatrización de heridas. La evidencia de la nefrectomía laparoscópica del donante muestra claros beneficios para los pacientes.

1.2 Justificación

Una cuestión clave que surge de MIKT es su efecto sobre el aloinjerto de riñón. La técnica de trasplante renal robótico prolonga el tiempo de recalentamiento debido al mayor tiempo de anastomosis. Los resultados sugieren que esto puede reducir la tasa de filtración glomerular (eGFR) en el período posterior al trasplante temprano en comparación con el trasplante de riñón abierto sin diferencias en la función en el seguimiento de 1 y 2 años. Se desconocen las consecuencias a largo plazo para el injerto más allá de este período. Los efectos del neumoperitoneo en el riñón trasplantado también se han cuestionado con sugerencias de que las presiones intraabdominales más altas pueden reducir la perfusión del aloinjerto durante la cirugía con consecuencias negativas para el aloinjerto según la experiencia con otros estudios de modelos humanos y animales. Hay datos no publicados que sugieren que los efectos sobre los resultados del injerto a más largo plazo no son significativos.

MIKT promete ofrecer beneficios significativos a los receptores de trasplantes de riñón, incluida una menor manipulación del injerto durante la cirugía y una reducción de las infecciones del sitio quirúrgico que ya se ha observado en pacientes obesos que se someten a MIKT robótico. Las incisiones más pequeñas con requisitos de analgesia reducidos son un beneficio clave que puede afectar la duración de la estadía y la comorbilidad asociada, los costos hospitalarios y la experiencia del paciente que se ha demostrado con la operación de nefrectomía del donante.

Se ha demostrado que la expresión de varios biomarcadores de lesión renal refleja el daño al injerto y la subsiguiente función renal en el trasplante de riñón de donante vivo. Estos biomarcadores, incluida la molécula 1 de lesión renal (KIM-1), la lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos (NGAL) y la interleucina 18 (IL-18), se expresan tanto en suero como en orina. Los cambios en su expresión pueden predecir algunos resultados después del trasplante. Estos biomarcadores ofrecen una ventaja sobre los medios tradicionales de evaluación de la lesión renal y la función después del trasplante, como la medición de la creatinina sérica, la producción de orina y la biopsia renal, ya que pueden detectarse temprano en el espectro de la lesión renal aguda.

Los pacientes con ESRD generalmente tienen múltiples comorbilidades y son menos capaces de soportar el estrés de una cirugía mayor en comparación con otros pacientes, lo que genera una mayor mortalidad y complicaciones. MIKT puede reducir la carga de estrés quirúrgico para estos pacientes, en comparación con la cirugía abierta, pero esto actualmente es incierto. La evidencia de otros campos de la cirugía ha demostrado que se pueden cuantificar los cambios en la respuesta al estrés metabólico a la cirugía abierta y mínimamente invasiva.

Por lo tanto, proponemos realizar este estudio para evaluar el impacto del trasplante renal mínimamente invasivo en el riñón trasplantado y el receptor al observar la expresión de biomarcadores y establecer su relación con los resultados después del trasplante.

2 Objetivos, diseño y estadísticas del estudio 2.1. Objetivos del estudio

Este estudio tiene como objetivo investigar el efecto del tiempo de isquemia caliente y el neumoperitoneo en la lesión renal mediante la medición de biomarcadores de lesión renal aguda que se encuentran en sangre y orina para establecer si existe una diferencia significativa entre la cirugía robótica y abierta. El estudio también investigará los beneficios potenciales de la cirugía mínimamente invasiva en el trauma quirúrgico asociado con la cirugía abierta mediante la evaluación de la respuesta al estrés quirúrgico y la cicatrización de heridas entre grupos de pacientes con trasplante de riñón que reciben trasplantes de riñón abiertos o mínimamente invasivos. La cicatrización de heridas también se comparará con pacientes sometidos a una técnica quirúrgica mínimamente invasiva diferente (nefrectomía laparoscópica del donante), ya que tendrán una incisión similar.

La medida de resultado primaria es la diferencia en la expresión de biomarcadores plasmáticos y séricos de lesión renal y estrés quirúrgico en los grupos de receptores. Los resultados secundarios incluirán resultados clínicos como infección, función del injerto y rechazo agudo, evidencia de cicatrización de heridas evaluada mediante ecografía y resultados de calidad de vida evaluados mediante cuestionario.

2.2 Diseño del estudio y diagrama de flujo El estudio se llevará a cabo sobre una base de observación de casos y controles comparando grupos de pacientes que reciben atención estándar en tres brazos: trasplante de riñón de donante vivo abierto, trasplante de riñón de donante vivo robótico y nefrectomía de donante laparoscópico. Los biomarcadores de lesión renal y la respuesta al estrés quirúrgico se medirán únicamente en el plasma y la orina de los receptores.

Los participantes recibirán folletos informativos durante las sesiones educativas previas al trasplante oa la cirugía del donante. Se brindará información sobre el estudio durante este período y también se les abordará en la clínica antes de la cirugía para obtener su consentimiento informado después de que hayan tenido tiempo de considerar la información sobre el estudio.

Se tomarán muestras de sangre de los participantes para el estudio al mismo tiempo que se toman sus muestras clínicas de rutina, siempre que sea posible. Estas muestras se recolectarán el día de la cirugía y todos los días postoperatorios hasta el día siete después de la cirugía si son pacientes hospitalizados. Se recolectarán muestras adicionales en momentos no rutinarios en las primeras 24 horas después de la cirugía de trasplante únicamente.

Las muestras de orina se recolectarán del catéter durante la cirugía y cada día postoperatorio hasta el día siete después de la cirugía si son pacientes hospitalizados.

A todos los participantes se les ofrecerá la oportunidad de someterse a una ecografía opcional junto a la cama de la incisión de la pared abdominal en el tercer día después de la cirugía.

Las muestras finales de sangre y orina se recolectarán en el momento de la visita posoperatoria de rutina del participante al cabo de 1 mes.

Los biomarcadores se medirán utilizando técnicas Luminex y ELISA, según corresponda. Los biomarcadores que se medirán incluirán la molécula 1 de lesión renal (KIM-1), la lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos (NGAL) y la interleucina-18 (IL-18).