Minimalt invasiv nyretransplantation

1. Introduktion

1.1 Baggrund

Levende donor nyretransplantation er den optimale behandling for slutstadiet af nyresygdom (ESKD). Denne proces involverer en obligatorisk periode med varm og kold iskæmi, før donornyren reperfunderes. Reperfusionsskaden forårsager skade på den transplanterede nyre, som kan påvirke dens langsigtede udfald. Ved levende donor nyretransplantation holdes denne periode med iskæmi på et minimum. Imidlertid har minimalt invasiv nyretransplantation (MIKT) vist sig at øge den varme iskæmi-tid for disse patienter på grund af den forlængede anastomose-tid, og transplantatet og patienten er udsat for pneumoperitoneum i et betydeligt tidsrum. Det er ikke klart, om disse hændelser påvirker graftresultaterne.

Biomarkører for akut nyreskade er af interesse ved transplantation, da de kan bruges til at vurdere sværhedsgraden af ​​transplantatskade og forudsige de sandsynlige kliniske udfald på et tidligt tidspunkt. Der er tegn på, at de kan forudsige forsinket graftfunktion efter nyretransplantation.

MIKT har også potentialet til at reducere det kirurgiske traume forbundet med åben kirurgi på grund af mindre snit; dette kan reducere infektioner og forbedre sårheling. Beviser fra laparoskopisk donornefrektomi viser klare fordele for patienterne.

1.2 Begrundelse

Et nøgleproblem, der opstår ved MIKT, er dets effekt på nyre-allotransplantatet. Robotnyretransplantationsteknikken forlænger genopvarmningstiden på grund af den længere anastomosetid. Resultater tyder på, at dette kan reducere den glomerulære filtrationshastighed (eGFR) i den tidlige post-transplantationsperiode sammenlignet med åben nyretransplantation uden forskel i funktion ved 1 og 2 års opfølgning. De langsigtede konsekvenser for transplantatet ud over denne periode er ukendte. Virkningerne af pneumoperitoneum på transplantationsnyren er også blevet sat spørgsmålstegn ved med forslag om, at højere intraabdominalt tryk kan reducere allotransplantatperfusion under operation med negative konsekvenser for allotransplantatet baseret på erfaringer med andre studier af både humane og dyremodeller. Der er upublicerede data, der tyder på, at virkningerne på langsigtede graftresultater ikke er signifikante.

MIKT lover at tilbyde betydelige fordele for nyretransplanterede modtagere, herunder mindre manipulation af transplantatet under operationen og en reduktion af infektioner på operationsstedet, hvilket allerede er blevet bemærket hos overvægtige patienter, der gennemgår robot-MIKT. Mindre snit med reduceret behov for analgesi er en vigtig fordel, som kan påvirke liggetid og tilhørende komorbiditet, hospitalsomkostninger og den patientoplevelse, som er påvist med donornefrektomioperationen.

Ekspressionen af ​​adskillige biomarkører for nyreskade har vist sig at afspejle skade på transplantatet og efterfølgende nyrefunktion ved levende donor nyretransplantation. Disse biomarkører, herunder nyreskademolekyle 1 (KIM-1), neutrofil gelatinaseassocieret lipocalin (NGAL) og interleukin 18 (IL-18) udtrykkes i både serum og urin. Ændringer i deres udtryk kan forudsige nogle udfald efter transplantation. Disse biomarkører giver en fordel i forhold til traditionelle metoder til vurdering af nyreskade og funktion efter transplantation, såsom serumkreatininmåling, urinproduktion og nyrebiopsi, idet de kan påvises tidligt i spektret af akut nyreskade.

Patienter med ESRD har sædvanligvis flere komorbiditeter og er mindre i stand til at modstå stress fra større operationer sammenlignet med andre patienter, der fører til større dødelighed og komplikationer. MIKT kan reducere den kirurgiske stressbelastning for disse patienter sammenlignet med åben kirurgi, men det er i øjeblikket usikkert. Beviser fra andre kirurgiske områder har vist, at ændringerne i den metaboliske stressrespons på åben og minimalt invasiv kirurgi kan kvantificeres.

Vi foreslår derfor at udføre denne undersøgelse for at vurdere virkningen af ​​minimalt invasiv nyretransplantation på transplantationsnyren og modtageren ved at observere ekspressionen af ​​biomarkører og etablere deres forhold til resultater efter transplantation.

2 Studiemål, design og statistik 2.1. Studiemål

Denne undersøgelse har til formål at undersøge effekten af ​​den varme iskæmitid og pneumoperitoneum på nyreskade ved at måle biomarkører for akut nyreskade, som findes i blod og urin for at fastslå, om der er en signifikant forskel mellem robot- og åben kirurgi. Undersøgelsen vil også undersøge de potentielle fordele ved minimalt invasiv kirurgi på det kirurgiske traume forbundet med åben kirurgi ved at vurdere det kirurgiske stressrespons og sårheling mellem grupper af nyretransplanterede patienter, der modtager enten åbne eller minimalt invasive nyretransplantationer. Sårheling vil også blive sammenlignet med patienter, der gennemgår en anden minimalt invasiv kirurgisk teknik (laparoskopisk donornefrektomi), da de vil få et lignende snit.

Det primære resultatmål er forskellen i ekspression af plasma- og serumbiomarkører for nyreskade og kirurgisk stress i modtagergrupperne. De sekundære resultater vil omfatte kliniske udfald såsom infektion, graftfunktion og akut afstødning, tegn på sårheling vurderet ved ultralydsscanning og livskvalitetsresultater vurderet ved spørgeskema.

2.2 Undersøgelsesdesign og flowchart Undersøgelsen vil blive udført på observationel case-kontrol basis, der sammenligner grupper af patienter, der modtager standardbehandling i tre arme: åben levende donor nyretransplantation, robot levende donor nyretransplantation og laparskopisk donor nefrektomi. Biomarkører for nyreskade og kirurgisk stressrespons vil kun blive målt i plasma og urin hos modtagerne.

Deltagerne vil modtage informationsfoldere under undervisningssessioner forud for transplantation eller donorkirurgi. Information om undersøgelsen vil blive givet i denne periode, og de vil også blive kontaktet i klinikken før operationen for at få deres informerede samtykke, efter at de har haft tid til at overveje informationen om undersøgelsen.

Deltagerne vil få indsamlet blodprøver til undersøgelsen, samtidig med at deres rutinemæssige kliniske prøver tages, hvor det er muligt. Disse prøver vil blive indsamlet på operationsdagen og alle postoperative dage indtil dag syv efter operationen, hvis de er indlagte. Yderligere prøver vil kun blive indsamlet på ikke-rutinemæssige tidspunkter i de første 24 timer efter transplantationsoperationen.

Urinprøver vil blive indsamlet fra kateteret under operationen og hver postoperative dag op til dag syv efter operationen, hvis de er indlagte.

Alle deltagere vil blive tilbudt muligheden for at gennemgå en valgfri bedside ultralydsscanning af deres bugvægssnit på dag tre efter operationen.

De endelige blod- og urinprøver vil blive indsamlet på tidspunktet for deltagerens rutinemæssige postoperative besøg efter 1 måned.

Biomarkører vil blive målt ved hjælp af Luminex- og ELISA-teknikker efter behov. De biomarkører, der skal måles, vil omfatte nyreskademolekyle 1 (KIM-1), neutrofil gelatinase-associeret lipocalin (NGAL) og Interleukin-18 (IL-18).