Minimalinvasive Nierentransplantation

1. Einleitung

1.1 Hintergrund

Die Transplantation einer lebenden Spenderniere ist die optimale Behandlung für Nierenerkrankungen im Endstadium (ESKD). Dieser Prozess beinhaltet eine obligatorische Phase warmer und kalter Ischämie, bevor die Spenderniere erneut durchblutet wird. Durch die Reperfusionsschädigung wird die transplantierte Niere geschädigt, was sich auf das langfristige Ergebnis auswirken kann. Bei einer Lebendspende-Nierentransplantation wird dieser Zeitraum der Ischämie auf ein Minimum beschränkt. Es hat sich jedoch gezeigt, dass eine minimal-invasive Nierentransplantation (MIKT) bei diesen Patienten aufgrund der verlängerten Anastomosezeit die Warmischämiezeit verlängert und das Transplantat und der Patient über einen erheblichen Zeitraum dem Pneumoperitoneum ausgesetzt sind. Es ist nicht klar, ob diese Ereignisse Auswirkungen auf die Transplantationsergebnisse haben.

Biomarker einer akuten Nierenschädigung sind bei Transplantationen von Interesse, da sie zur Beurteilung der Schwere einer Transplantatschädigung und zur Vorhersage der wahrscheinlichen klinischen Ergebnisse in einem frühen Stadium verwendet werden können. Es gibt Hinweise darauf, dass sie eine verzögerte Transplantatfunktion nach einer Nierentransplantation vorhersagen können.

MIKT hat auch das Potenzial, das chirurgische Trauma im Zusammenhang mit offenen Operationen aufgrund kleinerer Einschnitte zu reduzieren; Dies kann Infektionen reduzieren und die Wundheilung verbessern. Die Ergebnisse der laparoskopischen Spendernephrektomie belegen eindeutige Vorteile für die Patienten.

1.2 Begründung

Ein zentrales Problem im Zusammenhang mit MIKT ist seine Auswirkung auf das Nieren-Allotransplantat. Die robotergestützte Nierentransplantationstechnik verlängert die Wiedererwärmungszeit aufgrund der längeren Anastomosezeit. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass dies die glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) in der frühen Zeit nach der Transplantation im Vergleich zu einer offenen Nierentransplantation verringern kann, ohne dass sich die Funktion nach 1 und 2 Jahren unterscheidet. Die langfristigen Folgen für das Transplantat über diesen Zeitraum hinaus sind unbekannt. Die Auswirkungen von Pneumoperitoneum auf die Transplantationsniere wurden ebenfalls in Frage gestellt, wobei aufgrund von Erfahrungen mit anderen Studien sowohl an menschlichen als auch an Tiermodellen vermutet wurde, dass höhere intraabdominale Drücke die Perfusion des Allotransplantats während der Operation verringern könnten, was negative Folgen für das Allotransplantat hätte. Es gibt unveröffentlichte Daten, die darauf hindeuten, dass die Auswirkungen auf die längerfristigen Transplantationsergebnisse nicht signifikant sind.

MIKT verspricht, den Empfängern von Nierentransplantaten erhebliche Vorteile zu bieten, darunter eine geringere Manipulation des Transplantats während der Operation und eine Verringerung von Infektionen an der Operationsstelle, was bereits bei adipösen Patienten festgestellt wurde, die sich einer robotergestützten MIKT unterziehen. Kleinere Schnitte mit geringerem Analgesiebedarf sind ein wesentlicher Vorteil, der sich auf die Aufenthaltsdauer und die damit verbundene Komorbidität, die Krankenhauskosten und die Erfahrung des Patienten auswirken kann, was sich bei der Spendernephrektomie-Operation gezeigt hat.

Es wurde gezeigt, dass die Expression mehrerer Biomarker einer Nierenschädigung eine Schädigung des Transplantats und die anschließende Nierenfunktion bei einer Lebendspende-Nierentransplantation widerspiegelt. Diese Biomarker, darunter Kidney Injury Molecule 1 (KIM-1), Neutrophil Gelatinase Associated Lipocalin (NGAL) und Interleukin 18 (IL-18), werden sowohl im Serum als auch im Urin exprimiert. Veränderungen in ihrer Expression können einige Ergebnisse nach einer Transplantation vorhersagen. Diese Biomarker bieten gegenüber herkömmlichen Methoden zur Beurteilung von Nierenschäden und -funktion nach einer Transplantation wie Serumkreatininmessung, Urinausscheidung und Nierenbiopsie den Vorteil, dass sie frühzeitig im Spektrum der akuten Nierenschädigung erkannt werden können.

Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz haben in der Regel mehrere Komorbiditäten und sind im Vergleich zu anderen Patienten weniger in der Lage, den Belastungen größerer chirurgischer Eingriffe standzuhalten, was zu einer höheren Mortalität und Komplikationen führt. MIKT kann die chirurgische Belastung für diese Patienten im Vergleich zur offenen Operation verringern, dies ist jedoch derzeit ungewiss. Erkenntnisse aus anderen Bereichen der Chirurgie haben gezeigt, dass die Veränderungen der metabolischen Stressreaktion auf offene und minimalinvasive Chirurgie quantifiziert werden können.

Wir schlagen daher vor, diese Studie durchzuführen, um die Auswirkungen einer minimalinvasiven Nierentransplantation auf die Transplantationsniere und den Empfänger zu bewerten, indem wir die Expression von Biomarkern beobachten und ihren Zusammenhang mit den Ergebnissen nach der Transplantation feststellen.

2 Studienziele, Design und Statistik 2.1. Lernziele

Diese Studie zielt darauf ab, die Auswirkung der warmen Ischämiezeit und des Pneumoperitoneums auf Nierenschäden zu untersuchen, indem Biomarker für akute Nierenschäden gemessen werden, die in Blut und Urin gefunden werden, um festzustellen, ob es einen signifikanten Unterschied zwischen Roboter- und offener Chirurgie gibt. Die Studie wird auch die potenziellen Vorteile der minimalinvasiven Chirurgie auf das mit der offenen Operation verbundene chirurgische Trauma untersuchen, indem die chirurgische Stressreaktion und die Wundheilung zwischen Gruppen von Nierentransplantationspatienten bewertet werden, die entweder offene oder minimalinvasive Nierentransplantationen erhalten. Die Wundheilung wird auch mit Patienten verglichen, die sich einer anderen minimalinvasiven Operationstechnik (laparoskopische Spendernephrektomie) unterziehen, da sie einen ähnlichen Schnitt haben.

Das primäre Ergebnismaß ist der Unterschied in der Expression von Plasma- und Serumbiomarkern für Nierenschäden und chirurgischen Stress in den Empfängergruppen. Zu den sekundären Endpunkten gehören klinische Endpunkte wie Infektion, Transplantatfunktion und akute Abstoßung, Hinweise auf Wundheilung anhand einer Ultraschalluntersuchung und Ergebnisse zur Lebensqualität anhand eines Fragebogens.

2.2 Studiendesign und Flussdiagramm Die Studie wird auf einer Beobachtungs-Fall-Kontroll-Basis durchgeführt und vergleicht Gruppen von Patienten, die Standardversorgung in drei Armen erhalten: offene Lebendspendernierentransplantation, robotische Lebendspendernierentransplantation und laparskopische Spendernephrektomie. Biomarker für Nierenschäden und die Reaktion auf chirurgischen Stress werden nur im Plasma und Urin der Empfänger gemessen.

Die Teilnehmer erhalten im Rahmen der Aufklärungsveranstaltungen vor einer Transplantation oder Spenderoperation Informationsbroschüren. In diesem Zeitraum werden Informationen über die Studie bereitgestellt und sie werden auch vor der Operation in der Klinik angesprochen, um ihre Einverständniserklärung einzuholen, nachdem sie die Zeit hatten, die Informationen über die Studie zu prüfen.

Den Teilnehmern werden Blutproben für die Studie entnommen, wenn möglich gleichzeitig mit der Entnahme routinemäßiger klinischer Proben. Diese Proben werden am Tag der Operation und an allen postoperativen Tagen bis zum siebten Tag nach der Operation entnommen, wenn es sich um stationäre Patienten handelt. Zusätzliche Proben werden nur zu nicht routinemäßigen Zeiten in den ersten 24 Stunden nach der Transplantation entnommen.

Während der Operation und an jedem postoperativen Tag bis zum siebten Tag nach der Operation werden Urinproben aus dem Katheter entnommen, wenn es sich um stationäre Patienten handelt.

Allen Teilnehmern wird die Möglichkeit geboten, sich am dritten Tag nach der Operation einer optionalen Ultraschalluntersuchung ihres Bauchdeckenschnitts am Krankenbett zu unterziehen.

Die endgültigen Blut- und Urinproben werden zum Zeitpunkt des routinemäßigen postoperativen Besuchs des Teilnehmers nach einem Monat entnommen.

Biomarker werden je nach Bedarf mit Luminex- und ELISA-Techniken gemessen. Zu den zu messenden Biomarkern gehören das Nierenschädigungsmolekül 1 (KIM-1), Neutrophile-Gelatinase-assoziiertes Lipocalin (NGAL) und Interleukin-18 (IL-18).