Trapianto di rene mininvasivo

1. Introduzione

1.1 Contesto

Il trapianto di rene da donatore vivente è il trattamento ottimale per la malattia renale allo stadio terminale (ESKD). Questo processo comporta un periodo obbligatorio di ischemia calda e fredda prima che il rene del donatore venga riperfuso. La lesione da riperfusione provoca danni al rene trapiantato che possono influire sul suo esito a lungo termine. Nel trapianto di rene da donatore vivente questo periodo di ischemia è ridotto al minimo. Tuttavia, è stato dimostrato che il trapianto di rene minimamente invasivo (MIKT) aumenta il tempo di ischemia calda per questi pazienti a causa del tempo di anastomosi prolungato e l'innesto e il paziente sono esposti al pneumoperitoneo per un periodo di tempo significativo. Non è chiaro se questi eventi influenzino i risultati dell'innesto.

I biomarcatori di danno renale acuto sono di interesse nel trapianto in quanto possono essere utilizzati per valutare la gravità del danno del trapianto e prevedere i probabili esiti clinici in una fase iniziale. Ci sono prove che possono prevedere la funzione ritardata dell'innesto dopo il trapianto di rene.

MIKT ha anche il potenziale per ridurre il trauma chirurgico associato alla chirurgia aperta a causa di incisioni più piccole; questo può ridurre le infezioni e migliorare la guarigione delle ferite. Le prove della nefrectomia laparoscopica del donatore mostrano chiari benefici per i pazienti.

1.2 Motivazione

Un problema chiave derivante da MIKT è il suo effetto sull'allotrapianto di rene. La tecnica del trapianto robotico di rene prolunga il tempo di riscaldamento a causa del tempo di anastomosi più lungo. I risultati suggeriscono che questo può ridurre la velocità di filtrazione glomerulare (eGFR) nel primo periodo post-trapianto rispetto al trapianto di rene aperto senza alcuna differenza nella funzione a 1 e 2 anni di follow-up. Le conseguenze a lungo termine per l'innesto oltre questo periodo non sono note. Gli effetti del pneumoperitoneo sul rene trapiantato sono stati anche messi in discussione con suggerimenti secondo cui pressioni intra-addominali più elevate possono ridurre la perfusione dell'allotrapianto durante l'intervento chirurgico con conseguenze negative per l'allotrapianto sulla base dell'esperienza con altri studi su modelli sia umani che animali. Esistono dati non pubblicati che suggeriscono che gli effetti sui risultati del trapianto a lungo termine non sono significativi.

MIKT promette di offrire vantaggi significativi ai riceventi di trapianto di rene, tra cui una minore manipolazione dell'innesto durante l'intervento chirurgico e una riduzione delle infezioni del sito chirurgico che è già stata osservata nei pazienti obesi sottoposti a MIKT robotico. Incisioni più piccole con ridotta necessità di analgesia sono un vantaggio chiave che può influenzare la durata della degenza e la comorbilità associata, i costi ospedalieri e l'esperienza del paziente che è stata dimostrata con l'operazione di nefrectomia del donatore.

È stato dimostrato che l'espressione di diversi biomarcatori di danno renale riflette il danno all'innesto e la successiva funzione renale nel trapianto di rene da donatore vivente. Questi biomarcatori, tra cui la molecola di danno renale 1 (KIM-1), la lipocalina associata alla gelatinasi dei neutrofili (NGAL) e l'interleuchina 18 (IL-18) sono espressi sia nel siero che nelle urine. I cambiamenti nella loro espressione possono prevedere alcuni risultati dopo il trapianto. Questi biomarcatori offrono un vantaggio rispetto ai mezzi tradizionali di valutazione del danno renale e della funzione dopo il trapianto, come la misurazione della creatinina sierica, la produzione di urina e la biopsia renale, in quanto possono essere rilevati precocemente nello spettro del danno renale acuto.

I pazienti con malattia renale all'ultimo stadio di solito hanno più comorbilità e sono meno in grado di sopportare lo stress della chirurgia maggiore rispetto ad altri pazienti, portando a una maggiore mortalità e complicanze. MIKT può ridurre il carico di stress chirurgico per questi pazienti, rispetto alla chirurgia a cielo aperto, ma questo è attualmente incerto. Prove da altri campi della chirurgia hanno dimostrato che i cambiamenti nella risposta allo stress metabolico alla chirurgia a cielo aperto e minimamente invasiva possono essere quantificati.

Proponiamo quindi di eseguire questo studio per valutare l'impatto del trapianto di rene minimamente invasivo sul rene trapiantato e sul ricevente osservando l'espressione dei biomarcatori e stabilendo la loro relazione con i risultati dopo il trapianto.

2 Obiettivi dello studio, progettazione e statistiche 2.1. Obiettivi di studio

Questo studio mira a indagare l'effetto del tempo di ischemia calda e del pneumoperitoneo sulla lesione renale misurando i biomarcatori della lesione renale acuta che si trovano nel sangue e nelle urine per stabilire se esiste una differenza significativa tra chirurgia robotica e aperta. Lo studio esaminerà anche i potenziali benefici della chirurgia minimamente invasiva sul trauma chirurgico associato alla chirurgia a cielo aperto, valutando la risposta allo stress chirurgico e la guarigione della ferita tra gruppi di pazienti sottoposti a trapianto di rene che ricevono trapianti di rene aperti o minimamente invasivi. La guarigione delle ferite verrà anche confrontata con i pazienti sottoposti a una diversa tecnica chirurgica minimamente invasiva (nefrectomia laparoscopica da donatore) in quanto avranno un'incisione simile.

La misura dell'esito primario è la differenza nell'espressione dei biomarcatori plasmatici e sierici di danno renale e stress chirurgico nei gruppi riceventi. Gli esiti secondari includeranno esiti clinici come infezione, funzione dell'innesto e rigetto acuto, evidenza di guarigione della ferita valutata mediante ecografia e risultati sulla qualità della vita valutati mediante questionario.

2.2 Disegno dello studio e diagramma di flusso Lo studio sarà condotto su base osservazionale caso-controllo confrontando gruppi di pazienti che ricevono cure standard in tre bracci: trapianto di rene da donatore vivente aperto, trapianto di rene da donatore vivente robotico e nefrectomia laparoscopica da donatore. I biomarcatori di danno renale e la risposta allo stress chirurgico saranno misurati solo nel plasma e nelle urine dei riceventi.

I partecipanti riceveranno opuscoli informativi durante le sessioni educative prima del trapianto o della chirurgia del donatore. Le informazioni sullo studio saranno fornite durante questo periodo e saranno anche contattati in clinica prima dell'intervento chirurgico per ottenere il loro consenso informato dopo che avranno avuto il tempo di prendere in considerazione le informazioni sullo studio.

I partecipanti riceveranno campioni di sangue raccolti per lo studio nello stesso momento in cui vengono prelevati i loro campioni clinici di routine, ove possibile. Questi campioni verranno raccolti il ​​giorno dell'intervento e tutti i giorni postoperatori fino al settimo giorno dopo l'intervento se sono ricoverati. Ulteriori campioni verranno raccolti in momenti non di routine solo nelle prime 24 ore dopo l'intervento chirurgico di trapianto.

I campioni di urina verranno raccolti dal catetere durante l'intervento chirurgico e ogni giorno postoperatorio fino al settimo giorno dopo l'intervento se sono ricoverati.

A tutti i partecipanti verrà offerta l'opportunità di sottoporsi a un'ecografia facoltativa al capezzale della loro incisione della parete addominale al terzo giorno dopo l'intervento.

I campioni finali di sangue e urina verranno raccolti al momento della visita postoperatoria di routine del partecipante a 1 mese.

I biomarcatori saranno misurati utilizzando le tecniche Luminex ed ELISA a seconda dei casi. I biomarcatori da misurare includeranno la molecola di danno renale 1 (KIM-1), la lipocalina associata alla gelatinasi dei neutrofili (NGAL) e l'interleuchina-18 (IL-18).