Överlevnadsförväntningar och hopp bland cancerpatienter i slutet av livet (SHAPE)

Cancerbördan ökar i Singapore. När Singapores befolkning ökar, också förekomsten av cancer. Totalt diagnostiserades 61 519 cancerfall i Singapore mellan 2010–2014. Hög sjukdomsincidens har resulterat i en större finanspolitisk börda för patienter och hälsosystemet eftersom cancerpatienter konsumerar en oproportionerlig mängd sjukvårdsresurser. Trots förbättrade behandlingar är cancerrelaterad dödlighet hög; Cancer har överträffat sjukdomar i cirkulationssystemet (inklusive ischemisk hjärtsjukdom) för att bli den främsta dödsorsaken i Singapore. Det står nu för nästan 30% av alla dödsfall. Med tanke på denna nykterande statistik kämpar beslutsfattare med hur man bäst ska kostnadseffektivt tillgodose hälsovårdsbehovet för denna utsatta befolkning.

Många patienter vill veta sin prognos. En nyligen systematisk översyn visade att majoriteten av cancerpatienter (och deras vårdgivare) uttryckte en önskan om prognostisk information och hur den varierar beroende på behandlingsval. Den föredragna stilen för att ta emot den informationen varierade emellertid. En studie visade att nästan 80% av patienterna ville ha en kvalitativ prognos (dvs. kommer de att dö av sjukdomen) medan endast hälften ville ha en kvantitativ prognos (dvs. hur länge de kommer att överleva). Oavsett hur informationen förmedlas har studier visat att patienter som diskuterar prognos med sina läkare har en bättre förståelse för sjukdomsbanan, är mer benägna att sträva efter komfortorienterade över livslångt vård och bättre kan hantera sin sjukdom och klargöra prioriteringar och mål.

Läkare håller ofta prognostisk information. Trots många patientens preferenser för prognostisk information avslöjar litteraturen en motvilja bland läkare att avslöja information om prognos när den är dålig.8 Läkare tycker ofta att det är lättare att erbjuda aggressiva behandlingar snarare än att engagera sig i utmanande livslängdsdiskussioner. I Singapore, som med andra asiatiska länder, samlar läkare ofta med vårdgivare för att dölja prognostisk information från patienter. Även när de diskuteras kan patienter misslyckas med att förstå och återkalla den information som presenteras på grund av okänd terminologi, till exempel "medianöverlevnad" eller "relativ/absolut riskreduktion". I många fall är patienter ovilliga att ställa ytterligare frågor om prognoser trots att de kanske önskar denna information.

Systematisk förspänning vid prognos. Om bristen på kommunikation var den enda orsaken till dålig prognostisk information, skulle patientens övertygelser om deras prognos vara förknippad med hög varians, men inte nödvändigtvis partisk i en viss riktning. Ändå tror de flesta patienter med avancerad cancer orealistiska förväntningar om fördelarna med behandling, att deras cancer är härdbar och överskattar deras förutsagda livslängd. Detta förspänning är resultatet av flera faktorer. För det första kan patienter som hanterar sina symtom väl, starkt socialt och familjestöd och/eller är nöjda med andra aspekter av deras vård kan drabbas av en form av haloeffekt, som är en kognitiv partiskhet där deras chanser för ett botemedel är positivt Påverkade av dessa andra egenskaper. Sekund, patienter som diagnostiserats med cancer i tidiga stadier ofta (med rätta) presenteras med optimistiska chanser för överlevnad. För dem vars cancer fortskrider, även när de informeras om den nya informationen, är de mindre benägna att uppdatera sina tidigare övertygelser jämfört med någon som först diagnostiserats i ett senare skede. Denna brist på fullständig uppdatering överensstämmer med bekräftande förspänning där människor ger oproportionerligt mindre hänsyn till ny information som inte överensstämmer med deras tidigare förväntningar. Men de nyligen diagnostiserade i ett senare skede kommer sannolikt att vara alltför optimistiska om deras chanser för ett botemedel . Även om det finns negativa konsekvenser av denna form av optimismförspänning, såsom överbehandling, kan det också vara en del av en framgångsrik hanteringsstrategi. Faktum är att fördelarna med att "tvinga" patienter att förstå deras prognos kanske inte är värt kostnaderna på grund av den extra känslomässiga besväret det kan orsaka. Detta kan vara sant även om hopp får patienter att genomgå kostsamma och betungande behandlingar med låg sannolikhet för framgång. Det är emellertid fortfarande viktigt att förstå omfattningen av skillnaden mellan hopp och övertygelser, nivån och typen av information som patienter vill få och hur man bäst kan förmedla den informationen.

Kräsna hopp från trosuppfattningar. För att urskilja huruvida patienter har en korrekt förståelse av sin prognos kräver att man tror att de tror kommer att inträffa från vad de hoppas kommer att inträffa. Det finns två lovande strategier som möjliggör att producera dessa uppskattningar. Den första strategin är att fråga patienter om sin egen tro och sedan jämföra sina svar med hur de tror att deras läkare skulle svara. Om deras läkare har gett dem korrekt prognostisk information, bör läkarnas ram att framkalla läkarnas ram möjliggöra en mer exakt bedömning av trosuppfattningar som är mindre benägna att bli förvirrade av hopp. I överensstämmelse med denna hypotes avslöjar en studie av avancerade cancerpatienter i USA att graden av prognostisk diskordans mellan läkare och patienter minskar när patienter uppmanas att svara med läkarens referensram. Mycket hög oenighet, som antyder antingen dålig patient-läkarekommunikation eller att användning av läkarens ram inte helt minskar förvirringen av hopp och övertygelser.

En andra strategi är att erbjuda vad ekonomer betecknar en incitamentkompatibel strategi. I överensstämmelse med idén att "okunnighet är lycklig", även om patienter är medvetna om sin prognos, kanske många föredrar att uttrycka falskt hopp snarare än att säga sanningen om deras tillstånd. I ekonomiska termer är deras användbarhet (ett mått på lycka) högre när de uttrycker falskt hopp. För att uppmuntra dessa individer att ange sin verkliga övertygelse kan de erbjudas en belöning så att användbarheten att uttrycka sin verkliga övertygelse plus belöningen är större än användbarheten när de uttrycker falskt hopp. Eftersom belöningen gör det i deltagarens bästa att avslöja sin övertygelse sanningsenligt, är sådana incitamentkompatibla tillvägagångssätt ibland kända som sanningsserum. Det är ofta operationellt genom att säga att belöningen kommer att tillhandahållas om svaren matchar synen på en professionell (dvs deras läkare) eller de bästa bevisen från litteraturen. I en amerikansk studie ombads till exempel studenter att rangordna dödlighetsrisken från 12 olika dödsorsaker. De som erbjöds en belöning för korrekta rangordningar var mer benägna att rangordna dödlighetsriskerna exakt för sin egen åldersgrupp.