Ett försök som jämför USG-HIFU vs AS i hantering av PTMC med låg risk

Differentierad sköldkörtelcancer har ökat i incidens och förväntas bli en ledande cancersjukdom år 2030. Ökningen har dock främst tillskrivits en ökad upptäckt av tillfälligt upptäckt papillärt sköldkörtelmikrokarcinom (PTMC). PTMC är ett papillärt sköldkörtelkarcinom (PTC) som mäter ≤ 10 mm i sin största dimension. Tidigare screening- och obduktionsstudier har bekräftat att dessa lesioner är vanliga och kan hittas hos upp till 15 % av normala friska individer.

Men eftersom förekomsten av kliniskt signifikant PTC historiskt sett har varit <0,5 % (dvs. 100 gånger mindre än den ockulta frekvensen), orsakar de flesta ockulta PTMC förmodligen inte skada under ens livstid och kan säkert observeras utan omedelbar operation.

Som ett resultat började flera grupper av utredare över hela världen utvärdera genomförbarheten och säkerheten för att observera PTMC utan kirurgi. Istället för att erbjuda omedelbar operation kan väl utvalda patienter med lågrisk PTMC (dvs. ingen extratyreoidal förlängning, nodala och avlägsna metastaser) följdes med enbart vanlig ultraljud (USG) och fortsatte först till definitiv till operation när PTMC visade progression. Som väntat utvecklades inte >90 % PTMC och av de som utvecklades och opererades blev alla botade. Detta innebar att även när den första operationen sköts upp, fanns det ingen kompromiss med möjligheten att bota.

Med en nyligen genomförd förändring mot ett mer konservativt tillvägagångssätt i hanteringen av PTC, har det blivit alltmer accepterat att aktiv övervakning (AS) kanske kan vara ett säkert alternativ i väl valda lågrisk-PTMC.

Men trots att AS är ett gångbart alternativ finns det problem och utmaningar. För det första, även om majoriteten av ockulta tumörer inte utvecklas initialt, ökar den ackumulerade risken för tumörprogression med tiden. Från en analys av de 1479 PTMC som observerats under 5 år, uppfyllde 212 (14,3%) så småningom progressionskriterierna (som tumörförstoring, lokal invasion, ny lymfkörtelmetastas eller att bli klinisk sjukdom) och opererades. Därför, med längre observation, skulle en större andel av patienterna sluta med att opereras. För det andra tenderar vissa patienter att ha svårt att acceptera AS som behandling. Även om de gör det initialt, kan tillvägagångssättet "vänta och se" störa patienter som leder till bristande efterlevnad. Hittills är lite känt hur detta kan påverka patienters välbefinnande och hälsorelaterade livskvalitet (HRQOL) över tid. För det tredje, eftersom det inte finns några kliniska eller molekylära parametrar för att förutsäga vilka tumörer som är mer benägna att utvecklas, behöver patienter ofta livslång uppföljning. Detta kan dock vara utmanande eftersom patienter kan flytta till olika platser. Slutligen finns det nu mindre invasiva, icke-kirurgiska alternativ tillgängliga för att potentiellt utrota PTMC. Bildstyrd termisk ablation (IGTA) med laserablation eller radiofrekvensablation verkar lovande. Med tekniska framsteg kan de så småningom ersätta kirurgi i framtiden. Rapporterna har dock hittills varit icke-randomiserade, okontrollerade och korta uppföljningar. Dessutom, trots att de är mindre invasiva, kräver de fortfarande ett litet hudsnitt.

Högintensivt fokuserat ultraljud (HIFU) är en form av IGTA som inte behöver något hudsnitt eller nålinföring och är därför en verkligt icke-invasiv behandling. Under USG-vägledning kan den orsaka irreversibel vävnadsförstöring djupt in i huden och det subkutana lagret. Förutom att den är icke-invasiv är den mindre beroende av operatörens skicklighet eftersom behandlingen kan styras av ett automatiserat program. Faktum är att HIFU är mycket framgångsrik i ett antal solida cancerformer. I sköldkörteln inducerar det vävnadsskada via kavitation och termiska effekter. Hittills har flera grupper (inklusive oss) bekräftat att HIFU-ablation är mycket effektiv för att inducera krympning av godartade sköldkörtelknölar.